Tratamiento de la ansiedad social
El tratamiento de la ansiedad social ha sido estudiado desde diferentes perspectivas y cuenta con un buen volumen de publicaciones como respaldo. Pero, ¿qué es el trastorno de ansiedad social? El trastorno de ansiedad social, también llamado fobia social, es un miedo abrumador y a largo plazo a las situaciones sociales.
La ansiedad social es mucho más que timidez. Es un miedo que no desaparece y afecta las actividades cotidianas, la confianza en uno mismo, las relaciones y la vida laboral o escolar.
Todos nos hemos preocupado alguna vez por el devenir de una situación social, pero alguien con ansiedad social se siente demasiado preocupado antes, durante y después de ellas.
Además esta preocupación es recurrente y llega a ser muy limitante. Es un trastorno común con una prevalencia muy alta que suele empezar a manifestarse en la adolescencia. Puede ser muy angustioso y tener un gran impacto en la vida de una persona. Existen tratamientos que pueden ayudar a controlarlo y en este artículo vamos a hablar de los principales.
El tratamiento de la ansiedad social
Se han empleado diversas técnicas para abordar la ansiedad social. La dificultad en investigar su eficacia radica en que muchas veces se utilizan de manera combinada, por lo que no es nada fácil conocer la contribución individual de cada una de ellas.
La evolución en el tratamiento de la fobia social a lo largo del tiempo ha sido la siguiente:
- En los años setenta, las técnicas más utilizadas eran el entrenamiento en habilidades sociales y la desensibilización sistemática.
- La década de los años ochenta se caracterizó por utilizar la exposición en vivo, que pasa a ser el tratamiento de elección y el más utilizado.
- Durante los últimos años se añaden las diferentes técnicas cognitivas a la exposición en vivo, dadas las limitaciones de esta última en la fobia social.
La exposición
La terapia de exposición trata de que las personas se enfrenten a una situación social temida hasta que su ansiedad disminuya o se interrumpan las expectativas y sensaciones relacionadas con la ansiedad.
Es un tratamiento bien investigado para los trastornos de ansiedad y generalmente se realiza dentro de la terapia cognitivo-conductual, que también aborda los pensamientos negativos subyacentes.
La terapia cognitiva
Las intervenciones cognitivas más utilizadas han sido la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis y la terapia cognitiva de Beck. Con ellas el objetivo es cambiar no solo el contenido de los pensamientos en la ansiedad social, sino también su desarrollo y estructura. Los objetivos concretos de la terapia cognitiva en la fobia social son los siguientes (Heimberg y Barlow, 1988):
- Eliminar las expectativas negativas de pérdida de control de la propia conducta.
- Cambiar la atención de la activación autonómica.
- Eliminar los pensamientos automáticos acerca de las consecuencias temidas.
- Combatir la tendencia a metas perfeccionistas y de minimización de los logros.
Para potenciar las técnicas cognitivas y lograr una buena conexión entre afecto, conducta y cognición es necesario incluir la exposición tanto en las sesiones como en las tareas para casa.
La suma de técnicas cognitivas a la exposición contribuye al éxito, dota de mayores recursos para afrontar estrés y reduce la probabilidad de recaídas.
Entrenamiento en habilidades sociales
El entrenamiento en habilidades sociales puede ser un elemento adicional a la exposición en aquellos pacientes con que carecen de habilidades instrumentales básicas.
Las personas con ansiedad social pueden no haber desarrollado aptitudes interpersonales adecuadas debido a una historia de experiencias inapropiadas de socialización (Beidel y Turner, 1998).
Las habilidades entrenadas son una mezcla de aptitudes verbales y no verbales. En su aplicación, es importante que se ensayen en diferentes situaciones y contextos. Por último, destacar la importancia de los ensayos de conducta. Estos se diseñan de acuerdo a las conductas objetivo de cada paciente, a la vez que se da retroalimentación verbal o por vídeo (más real y objetiva).
Tratamiento farmacológico
Normalmente, la primera opción para tratar a los pacientes con fobia social es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), que se combina a menudo con una benzodiacepina para calmar los síntomas de cuatro a seis semanas hasta que el ISRS empiece a hacer efecto.
Existe la opción de los betabloqueantes que funcionan bloqueando el efecto estimulante de la epinefrina (adrenalina). Pueden disminuir la frecuencia cardíaca, la presión arterial, los latidos del corazón y la voz y extremidades temblorosas. Funcionan mejor si se utilizan con poca frecuencia para controlar los síntomas para una situación determinada, como dar un discurso. No se recomiendan para el tratamiento general del trastorno de ansiedad social.
La terapia cognitivo conductual
La terapia cognitivo-conductual (Gould et al., 1997) y sus técnicas son los tratamientos de elección para la ansiedad social. La combinación de exposición más reestructuración cognitiva con la posible adición de entrenamiento en habilidades sociales es superior al abordaje psicofarmacológico.
Además de ser más eficaz, ofrece una mejor relación coste-eficacia (es decir es más eficiente). Vamos a ver algunos de los programas que se basan en la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la ansiedad social. Las fases de la terapia cognitivo conductual son las siguientes:
- La evaluación, en la que terapeuta y paciente deben trabajar juntos para analizar la naturaleza y el alcance del problema e identificar los objetivos del tratamiento. Incluye el historial médico, psiquiátrico y personal del paciente.
- En segundo lugar, la formulación, que dará lugar a la elaboración de un plan de tratamiento con las actividades que pueden ayudar al paciente a alcanzar sus metas.
- Luego se da el tratamiento, que incluirá sesiones en las que se detalle el trabajo que se realizará en el tiempo disponible. En las etapas iniciales del tratamiento es típico que el terapeuta sea más activo, pero a medida que pasa el tiempo el paciente se vuelve más responsable de los objetivos a cumplir.
El programa de Echeburúa (1995)
El tratamiento de Echeburúa se fundamenta la exposición a las situaciones sociales temidas más terapia cognitiva. Consiste en un tratamiento grupal (4-6 pacientes, con dos terapeutas, uno hombre y otro mujer), durante un total de diez sesiones semanales de 2,5 horas cada una.
La intervención cuenta con manual de control de ansiedad para el paciente. Se da una gran importancia a la participación activa de todos los miembros del grupo. Para ello se cambia a los participantes de lugar en el grupo y los comentarios de las tareas para casa se realizan en orden aleatorio. Las tareas para casa son individualizadas y ajustadas en dificultad y objetivos a los de cada paciente.
Terapia cognitivo-conductual en grupo de Heimberg (1998)
Es uno de los protocolos más extendidos entre los países anglosajones y es considerado como el tratamiento de referencia (gold standard). La terapia grupal cognitivo-conductual de Heimberg fue el primer tratamiento protocolizado desarrollado de manera específica para la fobia social. La terapia se lleva a cabo en grupos de 4-6 pacientes, conducida por dos terapeutas, durante 12 sesiones de dos horas y media.
En las dos primeras sesiones se enseña a los pacientes a identificar los pensamientos automáticos asociados con la ansiedad y a corregir dichos pensamientos para obtener otros alternativos más racionales.
La otra parte importante de la terapia es la exposición gradual a las situaciones temidas (en forma de experimentos conductuales), donde ponen en práctica las habilidades cognitivas aprendidas. La exposición se lleva a cabo tanto en las sesiones como en la vida real en formato tareas para casa.
Terapia cognitivo-conductual comprensiva de Davidson (2004)
Este tratamiento grupal es muy similar al de Heimberg, pero se diferencia en el entrenamiento en habilidades sociales. En este caso las representaciones de papeles son más cortas y en dos sesiones adicionales (haciendo un total de 14 sesiones).
Esta terapia combina la exposición en vivo, con restructuración cognitiva según Beck y el entrenamiento en habilidades sociales (EHS).
Terapia cognitivo conductual de McEvoy (2007)
Otros protocolos de terapia cognitivo conductual grupal también han demostrado ser eficaces, como el de McEvoy. Los componentes de este tratamiento están dirigidos a los principales factores de mantenimiento propuestos por las teorías cognitivos conductuales de la fobia social.
Este protocolo se diferencia de los anteriores en el número total de sesiones (siete) semanales, su duración (cuatro horas cada una), el número de terapeutas (pueden ser entre uno y tres) y de participantes (entre cinco y nueve).
Protocolo de tratamiento individual de Clark (2006)
El objetivo fundamental de este tratamiento es la enseñanza de un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situaciones sociales, la actuación social y el riesgo social. Está compuesto por 16 sesiones individuales y emplea las siguientes técnicas:
- Reestructuración cognitiva.
- Experimentos conductuales. La diferencia con los protocolos basados en la exposición es que el objetivo de los experimentos conductuales es el cambio de las cogniciones relevantes en situaciones de aprendizaje específico. Incluye preguntar a las demás personas respecto temas como sus pensamientos acerca del rubor facial, temblar, trabarse hablando, etc.
- Entrenamiento sistemático para cambiar el foco de la atención. Incluye tanto el modificar la atención centrada en uno mismo durante las actuaciones sociales, como ser centrar la atención en algo externo, tanto en situaciones sociales como en aquellas que no lo son.
- Video retroalimentación. Se utiliza para reestructurar la autoimagen distorsionada.
Distintos focos de tratamiento en la ansiedad social
Cada paciente presenta un patrón único que podemos desglosar en lo que se conoce como el triple sistema de respuesta de la ansiedad. Adaptar el tratamiento a estas diferencias individuales puede ser importante.
Pese a todo, no siempre se han encontrado diferencias entre un tratamiento que tenga en cuenta las diferencias y uno más estándar. En el último caso, influye y mucho, la calidad y las habilidades del profesional.
Algunos pacientes tienen un temor muy concreto y a veces hasta incluso único, muchas veces centrada en la presencia de síntomas fisiológicos (p.ej: rubor facial, etc.).
Para estos casos, la clave no es tanto la desaparición como el cambio de percepción, dado que la desaparición de estos síntomas no es posible. Es importante que este tipo de pacientes no solo se expongan a las situaciones temidas, sino también a los síntomas fisiológicos, de manera similar a como se hace, por ejemplo en el tratamiento de la dismorfofobia.
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- Vallejo, M.A. (2012). Manual de terapia de conducta. Volumen I. Madrid: Dykinson
- Pérez Álvarez, M et al. (2010). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Adultos Madrid: Pirámide.