Historia clínica: ¿qué aspectos incluir?

La historia clínica es una herramienta utilizada por los terapeutas. Su valor es grande, ya que sirve como memoria, como fuente de información y como una forma de derivar un determinado caso a otros profesionales.

Escrito y verificado por la psicóloga Loreto Martín Moya.

Última actualización: 06 abril, 2022

La historia clínica es un documento elaborado por el terapeuta que recoge diferentes aspectos de la terapia de un cliente. Se inicia con la primera visita, recoge la evaluación del paciente, la posterior evolución en terapia y finalmente el seguimiento después de la intervención.

Cada terapeuta tiene su propia forma de construir una historia clínica puesto que es un documento personal; si algo ha de ser entregado al cliente, como justificante o marcador de la terapia, se elaborará un informe psicológico correspondiente, pero no se cederán las historias.

Por ello, las historias clínicas pueden hacerse de manera libre. No obstante, y dado que es una herramienta psicológica muy útil para el terapeuta, se presentan una serie de recomendaciones que pueden permitirnos sacar el máximo provecho de un documento que puede llegar a ser decisivo en el desarrollo de la terapia.

¿Para qué sirve una historia clínica?

La historia clínica de un cliente permite organizar toda la información que se recibe en sesión. Desde la primera evaluación, se anotan los aspectos relevantes del discurso del individuo y todo lo trabajado en sesión. Es por tanto una herramienta que permite darle forma a datos que en muchas ocasiones vienen con celeridad y en grandes cantidades.

Posteriormente, todo lo recogido en las historias clínicas será de gran valor para realizar el análisis funcional completo, pues con el apoyo que dan las mismas es posible incluirlo todo y no olvidarse de ningún dato relevante. Antes de las sesiones de nuestros clientes, y teniendo en cuenta el volumen de pacientes de un gabinete, es posible que la lectura de la historia clínica sea de gran utilidad para refrescar qué se está trabajando, cómo se está haciendo y las mejoras y dificultades que se observan.

Aspectos relevantes que incluir desde la evaluación

Algunos aspectos relevantes a incluir serían

• División por áreas: seguramente en la evaluación se hable de temáticas muy distintas. Por ello, se recomienda que antes de realizar la historia clínica se identifiquen distintas áreas problema —por ejemplo, área familiar, área social, área estado de ánimo — para que su lectura sea más accesible. Además, al organizarlo de esta manera, es muy probable que los objetivos a trabajar en sesión y el análisis funcional se organicen de acuerdo con estas áreas.
• Información relevante de eventos pasados: no es necesario plasmar el pasado del individuo con multitud de detalles. Es relevante que en las primeras historias clínicas se plasme la información pasada, desde su historia social y/o familiar hasta su transcurso psicopatológico, pero aquellos aspectos que son interesantes para el terapeuta.
• Información de la sesión: cuando ya conozcamos la historia personal del cliente y esta haya quedado plasmada en las primeras historias clínicas, se recomienda que las siguientes versen sobre lo ocurrido durante la semana del cliente, las dificultades que ha tenido, las emociones que no ha sabido controlar, qué se ha hecho en sesión, qué técnicas se han utilizado…
• Tareas del cliente: es muy interesante incluir un apartado de tareas que el cliente ha de realizar para la semana siguiente, no solo las escritas —como elaborar un autorregistro o apuntar pensamientos irracionales —pero también las recomendaciones que se le han dado en sesión —por ejemplo, si se le ha explicado la curva de las emociones, una de sus tareas puede ser también dejar de hacer ciertas actividades en el punto álgido de esa curva—.
• Tareas del terapeuta: se recomienda incluir después de la narrativa de la sesión y la semana del cliente y las tareas para la semana siguiente un apartado de tareas que hemos de hacer los terapeutas en la próxima sesión. Las tareas pueden ser desde revisar los pensamientos irracionales que el cliente traerá apuntados y reestructurar al menos tres, preguntar por autolesiones o evaluar el área social del cliente; hasta prepararse una relajación muscular progresiva o traer una pizarra para trabajar habilidades sociales con un niño. Las tareas del terapeuta constituyen lo que el propio terapeuta quiera incluir, relevante para la próxima sesión.
• Secuencias funcionales: dentro del modelo cognitivo-conductual, previo a la elaboración de objetivos de la terapia se realiza un análisis funcional de las conductas del individuo, que pueda dilucidar cuales son los elementos de la secuencia a cambiar. El análisis funcional puede darse por concluido (y a veces ni siquiera) al finalizar la evaluación. Sin embargo, se recomienda incluir un pequeño apartado de análisis funcional en cada una de las historias clínicas para ir construyendo las secuencias a medida que se observan en sesión, y no esperar a tener la evaluación acabada. Se pueden modificar más adelante.

Las historias clínicas son también para otros profesionales

Elaborar historias clínicas competentes es también relevante para la “comunicación intrapsicológica”. Si en cualquier momento el terapeuta es incapaz de continuar con el tratamiento, el individuo cambia de ciudad y necesita asistir a otro gabinete o simplemente cambia el terapeuta, es esencial darle la información obtenida para que siga trabajando con el cliente.

Las historias conforman esa cesión de información. Por ello, se incluyen ciertas recomendaciones que harán de la historia clínica un puente que facilite el cambio de terapeuta y garantice un tratamiento consistente:

• Ojo clínico: no sólo es preciso plasmar la información que se nos comunica tal y como viene. Es relevante apuntar nuestras impresiones que recojan otros detalles, como la comunicación no verbal. El ojo clínico se relaciona con aquello que el terapeuta ve además de lo que el cliente cuenta, y esos apuntes podrán ser de gran utilidad para otro terapeuta que lea nuestras historias. Por tanto, no hay que tener miedo a incluir ideas que todavía no hemos confirmado. Estas pueden ser útiles o corregidas más adelante.
• Plan de tratamiento y técnicas: cuando finaliza la evaluación y se cuenta con toda la información necesaria, se puede incluir al principio del recopilatorio de todas las historias clínicas semanales un apartado de objetivos para la terapia; por ejemplo, “ Dotar a Clara de las habilidades sociales básicas y que sea capaz de encontrarse a gusto en los contextos de interacción”. Una vez planteado el objetivo, es recomendable redactar al lado las técnicas que van a ser utilizadas para conseguirlo; por ejemplo, reestructuración cognitiva, modelado, exposición con prevención de respuesta. Pueden ser propuestos todos los objetivos que el cliente quiera conseguir y el terapeuta pueda ofrecerle.

Por último, hay que recordar que la historia clínica es un documento que contiene mucha información del cliente, de manera que por supuesto jamás aparecerán nombres o apellidos, y se pueden cambiar datos como el lugar de residencia o la edad para que esa historia clínica sea lo más impersonal posible en el caso de que se extravíe. Se recomienda almacenar las historias en el gabinete y tratar de sacarlas del lugar de trabajo lo menos posible, así como de cifrar los documentos si han de ser enviados por la red.