Tratamientos cognitivo-conductuales en el TAG
La ansiedad y preocupación excesivas son dos de los componentes nucleares del trastorno de ansiedad generalizada (TAG). No hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas “normales” y de las que padecen TAG. Sin embargo, Dugas y Ladouceur (1997) han señalado que las últimas se preocupan por más situaciones y de menor importancia.
Las personas con TAG se preocupan por situaciones improbables y además mantienen el estado de preocupación en el tiempo, ya que saltan de una a otra. Las personas con TAG que buscan tratamiento tienen un mayor rasgo de ansiedad, un menor control atencional percibido y una mayor necesidad de controlar los pensamientos.
La terapia cognitivo conductual genérica o clásica
La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada. Los datos de significación clínica vienen a confirmar que la relajación aplicada y modalidades de TCC son relativamente eficaces. La terapia cognitiva clásica incluye los siguientes componentes:
- Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos y eventos externos que producen ansiedad, y de la reacción ante los mismos.
- Estrategia de control de estímulos para posponer las preocupaciones para un momento y lugar específicos del día.
- Relajación. Se han empleado diversas técnicas: relajación progresiva, respiración lenta y regular y técnicas de meditación.
- Reestructuración cognitiva del contenido y utilidad de las preocupaciones. Se identifican los pensamientos, imágenes y creencias asociados con la respuesta ansiosa. Se utiliza el método socrático para examinar los datos a favor y en contra, generar interpretaciones alternativas y descatastrofizar.
- Exposición graduada, a través de la imaginación y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores de ansiedad. La finalidad de aprender a manejar esta mediante la aplicación de las estrategias aprendidas.
La terapia cognitivo-conductual de Borkovec
La TCC del grupo de Borkovec incluye todos los elementos citados en la terapia cognitivo conductual genérica o clásica, más los dos siguientes que forman parte de la terapia de aceptación y compromiso:
- Minimizar las expectativas y predicciones negativas: la idea es vivir más el presente sin corregir continuamente las expectativas erróneas sobre los eventos futuros.
- Vivir de acuerdo con los propios valores: se identifican los valores del paciente para llevar a cabo actividades en el momento presente que le permitan alcanzarlos.
La terapia cognitivo-conductual de Barlow
Brown, O’Leary y Barlow (1993, 2001) han elaborado un tratamiento para el TAG que incluye conceptualización del problema y justificación del tratamiento, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, exposición a los miedos que subyacen a la preocupación, prevención de las conductas de seguridad y organización del tiempo. A continuación los analizamos con mayor detalle:
- Entrenamiento en relajación: se basa en el entrenamiento en relajación progresiva de Bernstein y Borkovec. Puede emplearse cualquier otra técnica de relajación que haya sido eficaz para el paciente.
- Reestructuración cognitiva: sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos negativos, la influencia de las situaciones en estos, el impacto de las interpretaciones y predicciones en lo que sentimos y hacemos. Se plantea la necesidad de identificar interpretaciones y predicciones específicas para poder cuestionarlas.
- Exposición a los miedos que subyacen a la preocupación: consiste en la exposición a las imágenes preocupantes, incluyendo la imaginación vívida de la peor consecuencia temida. Esto último favorece una mayor activación emocional y la reducción de las preocupaciones.
- Cambio de las conductas de seguridad o defensivas: deben prevenirse las conductas de evitación activa y deben alentarse las actividades que el cliente evita hacer (exposición en vivo).
- Organización del tiempo: enseñar habilidades para organizar su tiempo y fijar metas.
- Resolución de problemas: la técnica de resolución de problemas facilita la identificación de soluciones para los problemas existentes.
La intervención se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora, aplicadas individualmente dadas las dificultades de realizar en grupo la exposición en base a la imaginación.
En la versión más actualizada se añade el tratamiento de asertividad, la interrupción de la medicación y se destaca la importancia de que la familia del paciente participe en la intervención.
La terapia cognitivo-conductual de Dugas
El grupo de Dugas (Dugas y Koerner, 2005; Dugas y Ladouceur, 1997; Dugas y Robichaud, 2007; Robichaud, 2013) ha propuesto otro tipo de intervención para el TAG. Este tratamiento ha ido sufriendo algunas modificaciones a lo largo del tiempo.
Módulos de tratamiento
- Psicoeducación y entrenamiento en “darse cuenta”: diferenciar entre las preocupaciones basadas en la realidad y modificables, basadas en la realidad e inmodificables y basadas en acontecimientos muy improbables.
- Reevaluación de la utilidad de la preocupación: en la intervención se hace frente al hecho de que la persona sobrestima las ventajas de preocuparse, mientras subestima sus consecuencias negativas.
- Entrenamiento en solución de problemas: para las preocupaciones sobre problemas actuales, se propone la resolución de problemas. El entrenamiento en solución de problemas tiene dos componentes básicos: orientación hacia el problema y habilidades de solución de problemas.
- Exposición, utilizando la imaginación, a los miedos que subyacen a las preocupaciones: mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente. Para ello, puede utilizarse el experimento del oso blanco.
Añadido y/o mejorado en versiones más recientes del 2007
- Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual: los objetivos principales de este módulo son que el cliente comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupación y ansiedad excesivas.
- Prevención de recaídas: se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir practicando dichas habilidades.
Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia. Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.
La terapia metacognitiva de Wells
Wells ha sugerido que el tratamiento del TAG debe centrarse en poner en cuestión las preocupaciones. Se trata de abordar “el estilo de preocuparse” en vez del contenido de las preocupaciones. La intervención incluye:
- La formulación individualizada del caso (análisis funcional).
- La educación sobre el tratamiento, la identificación de dos tipos de creencias. Las creencias negativas sobre las preocupaciones y las creencias disfuncionales sobre la utilidad de estas últimas.
- El desafío de estas creencias mediante reestructuración verbal y experimentos conductuales.
- La eliminación de las estrategias poco adaptativas. Un ejemplo son los intentos de control del pensamiento, conductas defensivas y de evitación. Todas estas estrategias interfieren con el proceso de autorregulación y contribuyen a mantener el TAG.
Fin del tratamiento: revisión de estrategias alternativas para manejar las intrusiones y factores estresantes que disparan las preocupaciones.
Finalmente, no olvidemos que toda preocupación es una señal de alerta, de manera que la forma en la que se generan estas preocupaciones tiene mucho que ver con nuestra capacidad para interpretar la realidad y hacer inferencias a partir de la información que nos llega. Cuando este sistema de alertas no funciona bien, ya sea por emitir pocas o demasiadas -como hemos visto en este artículo- la persona sufre.