Diferencias entre una simulación, un trastorno facticio y un trastorno somático
La simulación, el trastorno facticio y el trastorno somático presentan desafíos únicos en cuanto a la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento. En los tres cuadros aparecen síntomas que son excesivos, inexistentes o exagerados más allá de la evidencia médica disponible.
Esta característica suele ser una cuestión central de las tres trastornos; una raíz común que dificulta el diagnóstico diferencial. En la naturaleza misma de la simulación, los trastornos facticios y los trastornos somáticos está la desconfianza hacia el informe personal del paciente a primera vista.
En muchos casos, los enfoques de tratamiento de la simulación, los trastornos facticios y los trastornos somáticos dejan sin atender el problema subyacente más allá de los síntomas de los que informa el paciente. La intervención con estos estos pacientes es una tarea difícil, tanto que muchos profesionales prefieren derivar estos casos. En cualquier caso, para tratar adecuadamente cada trastorno, lo primero es saber diferenciarlos adecuadamente.
Simulación
Como se documenta en el DSM-5, la simulación no es un trastorno mental, sino que es una condición que puede ser un foco de atención clínica. La simulación se define como una producción intencional de síntomas exagerados o fingidos motivados por un incentivo externo, como obtener una compensación financiera o evadir el enjuiciamiento penal.
Los intentos de obstruir la evaluación o el tratamiento debido a la escasa participación o incumplimiento no son suficientes para determinar la presencia de simulación. Para determinar que un paciente está simulando, se deben cumplir las siguientes condiciones:
- Los síntomas son fingidos o muy exagerados.
- La producción excesiva de síntomas debe ser intencional.
- La producción de síntomas está motivada por un incentivo externo (por ejemplo, evitar el trabajo o el servicio militar o el enjuiciamiento penal).
Tanto el DSM-IV-TR como el DSM-5 brindan cuatro condiciones bajo las cuales la simulación “debe sospecharse fuertemente”. Estos incluyen el contexto médico legal, la discrepancia entre el autoinforme y los hallazgos médicos, la pobre cooperación del paciente y el trastorno de personalidad antisocial. Es importante tener en cuenta que estas características de apoyo no son necesarias ni suficientes para determinar la simulación.
En los casos en que no está clara la simulación, puede ser más apropiado describir el comportamiento del paciente. Por ejemplo, emplear términos como falta de confiabilidad o comportamiento atípico.
Trastorno facticio: cómo diferenciarla de la simulación
En el diagnóstico de trastorno facticio también existe una falsificación consciente e intencional de síntomas físicos o psicológicos. Por lo tanto, ambas etiologías deben considerarse cuando se sospeche un intento voluntario de engañar a través de la exageración o el fingimiento de los síntomas. A pesar de estas similitudes, las dos condiciones difieren en cuanto a la motivación de los pacientes para engañar.
La simulación requiere que el engaño sea motivado por un incentivo externo. Un diagnóstico de trastorno facticio requiere que el engaño ocurra incluso en ausencia de un incentivo externo. Por contra, en un trastorno facticio el paciente desconoce qué le lleva, por ejemplo, a lesionarse o producirse una enfermedad.
Los principios del trastorno facticio siguen siendo bastante similares en DSM-IV-TR y DSM-5. Sin embargo, la motivación para que el comportamiento sea engañoso debe ser “asumir el papel de enfermo” ahora está ausente del DSM-5. Es probable que este cambio sea un reflejo de los desafíos para determinar la presencia o ausencia de incentivos internos específicos.
En la actualidad, se puede realizar el diagnóstico sin necesidad de hacer inferencias con respecto a la motivación interna de un paciente para engañar, siempre que no haya un incentivo externo y se haya excluido el engaño como causa.
Trastorno facticio impuesto a otro
El trastorno facticio impuesto a otro (anteriormente desorden facticio por poder); ocurre cuando uno falsifica volitivamente los signos o síntomas psicológicos o físicos de otra persona en ausencia de un incentivo externo. Esto puede tomar la forma de un individuo que informa falsamente o exagera los síntomas de otro para recibir simpatía o atención. En casos más nocivos, los individuos pueden inducir daños físicos o psicológicos a otros.
Por ejemplo, en el síndrome de Munchausen por poder, un padre puede causar problemas médicos en un niño (como envenenar al niño hasta el punto de la enfermedad) y luego llevarlo repetidamente al pediatra para que evalúe los síntomas. De esta forma, de manera indirecta, obtiene atención profesional.
Ciertamente, pueden surgir problemas éticos y legales debido a este tipo de comportamiento. Cuando la víctima es un niño, es probable que se apliquen leyes obligatorias de denuncia; en estos casos, es primordial proteger al niño de la persona que presenta el trastorno.
Diferenciar la simulación y ficticio de los trastornos somáticos
En el DSM-5 aparecen una serie de cambios sustanciales en las etiquetas y criterios de diagnóstico para los trastornos somatomorfos. Estos trastornos ahora se conocen como síntomas somáticos y trastornos relacionados. Incluye el trastorno facticio, así como afecciones como el trastorno de síntomas somáticos, el trastorno de ansiedad por enfermedad y el trastorno de conversión.
Los últimos trastornos pueden ser difíciles de diferenciar del trastorno fingido y ficticio. Los pacientes con estos trastornos también informan de síntomas que no encuentran un correlato en las pruebas médicas que se le realizan al paciente.
El trastorno de síntomas somáticos se asemeja más a la afección anteriormente conocida como trastorno de somatización. Los pacientes pueden expresar preocupación, informar una interrupción de la vida diaria o buscar intervención médica para sus síntomas somáticos en un grado excesivo.
Sin embargo, estos pacientes con somatización difieren de aquellos con trastorno simulado o ficticio en que no exageran o falsifican intencionalmente sus síntomas con una motivación directa o indirecta. Por el contrario, los pacientes con trastorno de síntomas somáticos realmente sufren los síntomas de los que informan. Están realmente angustiados y a menudo carecen de una idea de los procesos psicológicos subyacentes a sus síntomas.
