Diferencias entre el DSM-5 y el CIE-11
Existen dos grandes vademécum de la psicología clínica y la psiquiatría que recogen todos los trastornos investigados: el DSM-5 y el CIE-11. Dada su naturaleza, es interesante estudiar las similitudes y las diferencias entre el DSM-5 y el CIE-11 de cara a elegir con cuál trabajar.
Ambas son clasificaciones muy completas que cubren todos los ámbitos de la salud mental, desde trastornos del neurodesarrollo, pasando por trastornos disociativos, de síntomas somáticos, de la excreción, hasta disfunciones sexuales, trastornos parafílicos o trastornos de la personalidad.
La psicología se erige sobre el sistema clasificatorio de trastornos. Esto quiere decir que, a partir de una serie de rasgos o síntomas psicopatológicos, se construyen trastornos o afecciones concretas que, entre otras cosas, permiten la economía cognitiva. Esto es útil para que con poca información o poco esfuerzo cognitivo, se dé una amplia información.
Por ejemplo, cuando un profesional de la psicología diagnostica una depresión, la etiqueta informa de una serie de síntomas que la persona tiene —o es probable que tenga—: apatía, llanto, ideación suicida…
No obstante, dentro de los propios trastornos hay subcategorías. Por ello, hay que definir elementos comunes entre los distintos trastornos y también elementos diferenciales entre sí y entre otra categoría diagnóstica.
Estos dos vademécum anteriormente mencionados son llamados de forma genérica: DSM —Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders— y CIE –Clasificación Internacional de Enfermedades—. Ambos utilizan sistemas clasificatorios con etiquetas diagnósticas y, aunque el CIE es mucho más antiguo, el DSM ha adquirido gran importancia en el ámbito de la salud mental gracias a sus actualizaciones.
Breve historia del DSM y el CIE
Los sistemas de clasificación nacen a finales del siglo XIX con el padre de la clasificación diagnóstica, Kraepelin, que dijo:
“Como no conocemos las causas de los trastornos mentales y cualquier teoría explicativa que demos es muy débil; lo mejor que podemos hacer para clasificar a las personas es utilizar los síntomas y los signos observables, las manifestaciones clínicas y que el sistema dé cuenta de la trayectoria temporal”.
El primer DSM —actualmente nos encontramos ya por la quinta actualización, el DSM-5— fue publicado como una adaptación del CIE-6. Los dos primeros DSM, concretamente, eran manuales bastante parecidos a las versiones del CIE. A partir del DSM-III, ya no se sigue el CIE pero se conforma un sistema propio.
La forma del DSM de clasificar los trastornos es en base al consenso. Se realizan grupos de expertos para diferentes categorías diagnósticas y estos son los que definen cuáles son los criterios, los síntomas, los plazos o el tiempo que se tienen que cumplir para realizar un diagnóstico.
Por lo tanto, teniendo esto en cuenta se puede afirmar que existe un elemento de arbitrariedad y subjetividad muy alto. En el caso del CIE, los trastornos los establece la Organización Mundial de la Salud—OMS— y sus Estados Miembros.
Similitudes entre el DSM-5 y el CIE-11
Antes de hablar de las diferencias entre el DSM-5 y el CIE-11, es preciso exponer sus similitudes, porque son muchas. Ambos manuales son sistemas clasificatorios de trastornos mentales a partir de los síntomas observados y que covarían entre sí. Ambos son dos sistemas ampliamente establecidos y utilizados en el plano internacional para el diagnóstico de trastornos mentales de la edad adulta y también de la niñez y adolescencia.
Por otro lado, ambos son sistemas multiaxiales, es decir, se organizan considerando varios ejes —aspectos de la realidad clínica—, aunque en la publicación del DSM-5, estos se eliminaron. A su vez, ambas clasificaciones pretenden dar o establecer criterios diagnósticos para aumentar la fiabilidad de los juicios clínicos.
Otras de las características comunes que encontramos son:
- Supresión del término enfermedad mental (utilizan la palabra trastorno).
- Ateoricismo: los diagnósticos se basan en descripciones de los síntomas y no en base a teorías psicológicas.
- Significación clínica: no basta con cumplir una serie de síntomas para otorgar un diagnóstico, sino que se exige valorar adicionalmente que estos síntomas causan un malestar o deterioro clínicamente significativo.
- Definiciones polietéticas: no hay síntomas necesarios para efectuar un diagnóstico, pero sí una combinación de ellos.
Diferencias entre el DSM-5 y el CIE-11
Podemos establecer su origen como una de las grandes diferencias entre el DSM-5 y el CIE-11 ya que, aunque parece irrisorio, ha marcado el devenir de ambos vademécums.
El DSM-5 es un manual redactado por la APA —American Psychology Association—, cuyo origen está en los Estados Unidos. El DSM-5, y todos los DSM anteriores, representan el estándar de facto, es decir, es un manual que no ha sido consensuado ni legitimado por ningún organismo de estandarización, pero muchas personas aceptan esta norma por iniciativa propia.
Esto se puede explicar a partir de la auténtica revolución que supuso el DSM-III con su sistema basado en descripciones de síntomas y criterios específicos. El CIE tardó más en adoptar este cambio conceptual, pero lo hizo de forma internacional. En el DSM-5, a diferencia del CIE-11, la participación es meramente estadounidense.
En el caso del CIE-11, este es un manual aprobado y redactado por la OMS, y se basa en los sistemas de clasificación diagnóstica europeos. Este último CIE, concretamente, incluyó en su equipo profesionales de muchos ámbitos geográficos y lenguas y de países con economías muy diferentes, para poder hacer del CIE-11 una herramienta totalmente transcultural.
Variaciones en los diagnósticos
Las diferencias más interesantes entre el DSM-5 y el CIE-11 diagnósticos son sin duda aquellas que afectan a los criterios de cada trastorno. ¿Cómo es posible que dos manuales tan importantes en el área de la psiquiatría y de la psicología no coincidan a la hora de diagnosticar ciertos trastornos?
Un ejemplo de esto son las diferencias existentes en el diagnóstico de los trastornos del espectro autista, en lo referente a la ausencia de lenguaje funcional, que el CIE-11 concreta y analiza. El DSM-5 solo invita a considerarlo.
Otro ejemplo es la clasificación del trastorno de la comunicación social, que el CIE-10 incluye en los trastornos del desarrollo del lenguaje y el DSM-5 dentro de los trastornos de comunicación. Esta diferenciación es importante para el diagnóstico diferencial entre TEA y una dificultad propia del lenguaje.
Sea como fuere, estas diferencias en los diagnósticos no son el resultado de una alta competitividad entre ambos vademécums o las opiniones distintas de varios expertos. El problema al que se enfrentan ambos, y hace terriblemente complicada la clasificación veraz y completa, es la baja fiabilidad existente y, por ende, la baja validez diagnóstica.
Escasa fiabilidad de algunas categorías
Se puede poner en duda la fiabilidad de las categorías que aparecen en ambos manuales. Por ejemplo, en la ansiedad generalizada, existe una fiabilidad de 0,2. No obstante, en el caso del estrés postraumático la fiabilidad es de 0,67, es decir, baja. A medida que se van incluyendo más trastornos, la fiabilidad disminuye. Cuantas más categorías existen, más difícil es que concuerden los jueces puesto que hay más probabilidad de error.
En la misma línea, y jugando con la fiabilidad, hay en ambos manuales una excesiva comorbilidad entre trastornos. Un 60 por ciento de las personas que reciben un diagnóstico, reciben dos adicionales más. Esto quiere decir que puede haber una persona diagnosticada con depresión mayor secundaria, ataques de pánico, ansiedad generalizada y dependencia afectiva.
Son demasiados y la comorbilidad de diagnósticos es elevadísima. Esto puede deberse a que la clasificación no está bien hecha y a que existen demasiados síntomas compartidos. Los límites de los trastornos son confusos.
¿CIE-11 o DSM-5? ¿Cuál hemos de usar?
Ambos sistemas clasificatorios son muy parecidos. Si se es profesional de la psicología o psiquiatría y se duda entre qué sistema diagnóstico elegir, Geoffrey M. Reed, profesional que participó en la elaboración del CIE-10, tiene algo que añadir. Reed argumenta que el DSM-5, por ser de origen estadounidense, no ha querido en su elaboración más participación internacional.
Con el CIE-10, por el contrario, los Estados Miembros de la OMS se aseguraron de que las particularidades culturales y lingüísticas se vieran reflejadas en el sistema de clasificación. Reed dijo:
“La naturaleza y los valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo del próximo CIE”.
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- Gutiérrez, M., Peña, L., Santiuste de Pablos, M. et alt. Comparación de los sistemas de clasificación de los trastornos mentales: CIE-1O y DSM-IV. Revisión.
- Reed, G., Anaya, C. y Evans, S. (2012). ¿Qué es la CIE y por qué es importante en la psicología? International Journal of Clinical and Health Psychology, 12(3), 461-473.
