Trastorno mixto ansioso-depresivo: definición, causas y tratamiento
El trastorno mixto ansioso-depresivo ha suscitado gran polémica en su concepción y no ha sido recogido por todas las clasificaciones de diagnósticos existentes. No es que no se reconozca su existencia, pero en ocasiones se ha considerado que se trata o de un trastorno depresivo con características ansiosas secundarias y no un único trastorno.
En el trastorno mixto ansioso-depresivo están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina de forma clara ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado.
Este trastorno se manifiesta mediante una mezcla de síntomas comparativamente leves que se ven con frecuencia en atención primaria, siendo su prevalencia todavía mayor en la población general.
La combinación de síntomas depresivos y de ansiedad provoca un deterioro significativo del funcionamiento de la persona afectada. No obstante, los que se oponen a este diagnóstico han argumentado que la disponibilidad del mismo desanima a los clínicos a emplear el tiempo necesario para hacer una historia psiquiátrica completa. Una historia que a su vez permita diferenciar los verdaderos trastornos depresivos de los trastornos de ansiedad.
¿Cuándo se diagnostica el trastorno mixto ansioso-depresivo?
Para hacer el diagnóstico se requiere de la presencia de síntomas ansiosos y de depresión de baja intensidad. Además, tiene que existir alguna sintomatología vegetativa como temblores, palpitaciones, boca seca y sensación de malestar gástrico.
Sin embargo, la sensibilidad del médico general para el síndrome de trastorno mixto ansioso-depresivo es baja. Por tanto, es posible que esta falta de reconocimiento refleje únicamente la falta de una etiqueta diagnóstica apropiada para estos pacientes.
Depresión y ansiedad: aspectos en común y diferenciales
Es bien sabido por los especialistas que la ansiedad y la depresión comparten varios síntomas que rara vez se dan completamente por separado. Es por ello que los especialista se han enfocado en identificar qué aspectos tienen en común y en cuáles divergen.
A continuación, mostramos qué comparten y en qué se diferencian.
Puntos en común:
- Elevado afecto negativo. En los dos trastornos hay mucho dolor emocional, irritabilidad, sensaciones de culpabilidad y bajo estado de ánimo.
- Baja autoestima. Tanto en la ansiedad como en la depresión la persona presenta una baja autoestima que le genera una gran indefensión y cree que no es capaz de hacer frente a la vida.
Diferencias:
- La anhedonia o falta de energía. Este rasgo es más característico de la depresión y no aparece en las personas con ansiedad pura.
- La hiperactivación es más propia de la ansiedad. Las personas que la sufren suelen experimentar una sobreexcitación porque anticipan cosas que están por venir o tienen que hacer, aunque esa sobreexcitación no les sirva de nada. En una persona con depresión los niveles de energía disminuyen, por tanto, no hay hiperactivación.
Estos son algunos aspectos en común y diferenciales de ambos trastornos, pero ¿qué ocurre cuando ambos aparecen a la vez?
Síntomas del trastorno mixto ansioso-depresivo
Las manifestaciones clínicas de ésta condición combinan síntomas de los trastornos de ansiedad y de los trastornos depresivos. Además, son frecuentes los síntomas de hiperactividad del sistema nervioso autónomo, como las molestias gastrointestinales, y contribuyen a que estos enfermos se atiendan con frecuencia en los ambulatorios médicos.
Criterios de investigación DSM-IV para el trastorno mixto ansioso-depresivo
El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) propone una serie de criterios para hacer el diagnóstico de este trastorno. Por otro lado, como ya hemos comentado, los hace solamente con fines de investigación. Veámoslos:
La característica esencial de este trastorno es un estado de ánimo disfórico persistente o recurrente que tiene una duración de al menos 1 mes. Este estado de ánimo se acompaña de síntomas adicionales de idéntica duración, entre los cuales se incluyen un mínimo de cuatro de los siguientes:
- Dificultades de concentración o de memoria, trastornos del sueño, fatiga o falta de energía.
- Irritabilidad acusada.
- Preocupación recurrente e intensa.
- Llanto fácil, desesperanza o pesimismo ante el futuro y baja autoestima o sentimientos de inutilidad.
- Hipervigilancia, anticipación del peligro.
Estos síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. Por otro lado, el trastorno mixto ansioso-depresivo debe descartarse cuando los síntomas se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica, o si en algún momento el individuo ha cumplido los criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno de angustia o trastorno de ansiedad generalizada.
Tampoco debe establecerse el diagnóstico si al mismo tiempo se cumplen los criterios para cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de ánimo, aunque éstos se hallen en remisión parcial.
También es preciso que el cuadro sintomático no pueda explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. La mayor parte de la información inicial sobre esta entidad se ha recabado en los centros de asistencia primaria, donde el trastorno parece ser más frecuente; probablemente también tenga una mayor prevalencia entre pacientes ambulatorios.
Criterios diagnóstico del trastorno mixto ansioso-depresivo, según el CIE-10
Por su parte, la décima edición de la Clasificación Internacional de enfermedades (CIE-10) sí reconoce al trastorno mixto ansioso-depresivo como una categoría diagnóstica.
En este caso, el trastorno mixto ansiedad-depresión se diagnostica cuando existen síntomas tanto de ansiedad como de depresión, pero ninguno de ellos son lo suficientemente graves como para realizar un diagnóstico individual.
Por tanto, si se dan en conjunto los síntomas de ansiedad y de depresión, y son suficientemente graves como para justificar diagnósticos separados, deben registrarse ambos y, por lo tanto, esta categoría no deberá ser utilizada.
En este caso, las manifestaciones clínicas son iguales a las presentadas anteriormente por el DSM-IV.
¿Cuál es la incidencia del trastorno mixto ansioso-depresivo?
La coexistencia de un trastorno depresivo mayor y un trastorno de angustia es muy común. Dos terceras partes de los pacientes con un sintomatología depresiva tienen claros síntomas de la ansiedad. Un tercio puede cumplir los criterios diagnósticos de trastorno de angustia.
Algunos investigadores han comunicado que de un 20 % a un 90 % de todos los pacientes con trastornos de angustia tienen episodios de trastorno depresivo mayor. Estos datos sugieren que la coexistencia de síntomas depresivos y de ansiedad es muy común.
Sin embargo, en este momento no se dispone de datos epidemiológicos formales del trastorno mixto ansioso-depresivo. En este sentido, algunos investigadores han estimado que la prevalencia de este trastorno en la población general es del 10 % y en atención primaria llega a ser de un 50 %. Estimaciones más conservadoras sugieren una prevalencia en un 1 % en la población general.
¿Por qué se produce este trastorno?
Cuatro líneas experimentales sugieren que los síntomas de ansiedad y los depresivos están ligados a una causas identificada.
En primer lugar, varios investigadores han hallado causas neuroendocrinas similares en trastornos depresivos y de ansiedad. Estos incluyen el aplanamiento de la respuesta de cortisol a la hormona adrenocorticotropa; el aplanamiento de la respuesta de la hormona de crecimiento a la clonidina; y el aplanamiento de la hormona estimulante del tiroides y las respuestas de la prolactina a la hormona liberadora de tirotropina.
En segundo lugar, varios investigadores han presentado datos que identifican la hiperactividad del sistema noradrenérgico como un factor relevante en el origen de los trastornos depresivos y de angustia de algunos pacientes.
Específicamente, estos estudios han encontrado que los pacientes deprimidos y con trastornos de angustia que experimentaban activamente una crisis de angustia presentan concentraciones elevadas del metabolito de la norepinefrina MHPG en la orina, el plasma o el líquido cefalorraquídeo.
Como con otros trastornos de ansiedad y depresivos, la serotonina y el GABA también pueden estar asociados al origen del trastorno mixto ansioso-depresivo.
En tercer lugar, muchos estudios han encontrado que fármacos serotoninérgicos, como la fluoxetina y la clomipramina, son útiles en el tratamiento tanto de los trastornos depresivos como de los trastornos de ansiedad.
Por último, varios estudios familiares han presentado datos que indican que los síntomas de ansiedad y depresivos están relacionados genéticamente, al menos en algunas familias.
Curso y pronóstico
Según la información clínica actual parece que al inicio, los pacientes pueden tener la misma probabilidad de síntomas predominantes de ansiedad o síntomas predominantes de depresión, o una mezcla proporcional de los mismos.
Durante el curso de la enfermedad, los síntomas de ansiedad y depresivos alternarían en su predominio. No se conoce aún cuál es el pronóstico, aunque por separado los trastornos depresivos y los ansiosos tienden a cronificarse sin un tratamiento psicológico adecuado.
Tratamiento del trastorno mixto ansioso-depresivo
Como no hay estudios adecuados que comparen modalidades de tratamiento para los trastornos mixtos anisioso-depresivos, los clínicos tienden a proporcionar el tratamiento adecuado según la presentación de los síntomas, su gravedad y su experiencia previa con las distintas modalidades de tratamiento.
Los abordajes psicoterapéuticos pueden ser de tiempo limitado, como las terapias cognitivas o conductuales, aunque algunos clínicos utilizan un enfoque psicoterapéutico menos estructurado, como la psicoterapia de introspección.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de los trastornos mixtos ansioso-depresivos se pauta con ansiolíticos, antidepresivos o ambos. Entre los ansiolíticos, algunos datos indican que el uso de las triazolobenzodiacepinas (por ejemplo, alprazolam) podría estar indicado, debido a su efectividad en el tratamiento de la depresión asociada con ansiedad.
Las sustancias que afectan al receptor 5-HT, como la buspirona, también pueden estar indicadas. Entre los antidepresivos, los serotoninérgicos (por ejemplo, la fluoxetina) pueden resultar muy eficaces en el tratamiento de trastorno mixto ansioso-depresivo.
Tratamiento psicológico
De todas formas, el tratamiento de elección para este tipo de patologías es la psicoterapia cognitivo-conductual. Por un lado, se trata de que el paciente consiga en primera instancia reducir su nivel de activación fisiológica. Esto se logra mediante técnicas de respiración (por ejemplo, respiración diafragmática) y técnicas de relajación (relajación muscular progresiva, entrenamiento autógeno, mindfulness, etc.).
En segundo lugar, es necesario que el paciente mejore su estado de ánimo. Esto puede conseguirse de diferentes maneras. La terapia de activación conductual puede resultar muy eficaz en este sentido. Se trata de que el paciente retome su nivel de actividad previo. Para ello, se le insta a realizar actividades agradables, ya sea recuperando o participando en alguna nueva de manera gradual.
En tercer lugar, resulta útil una fase de psicoeducación. Allí, se le explica al paciente qué es lo que le ocurre y por qué. Se trata de dar unas nociones básicas acerca de las características de la ansiedad y la depresión para que el paciente normalice su experiencia.
Después, puede ser necesario cambiar algunas creencias o pensamientos que pueden estar manteniendo el problema. Esto puede hacer utilizando la técnica de reestructuración cognitiva.
Como hemos visto, el trastorno mixto ansioso-depresivo carece de entidad propia en algunos sistemas diagnósticos, pero se encuentra con frecuencia en las consultas de atención primaria y su prevalencia es alta. Es un trastorno que tiene tratamiento y que, de no tratarse a tiempo, puede cronificarse.
Tal y como resalta Buela Casal, Catedrático de la Universidad de Granada del Departamento de de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, el problema de diferenciar los síntomas de la ansiedad y depresión sigue constituyendo hoy en día una de las principales preocupaciones en psicopatología. Particularmente, debido a las implicaciones en el diagnóstico y en la intervención que esta dicotomía tiene.
Actualmente, no cabe duda que existe un solapamiento de síntomas entre ambos, pero esto no puede implicar que sus conceptos se confundan. Tienen elementos comunes, pero igualmente diferenciadores.
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