Tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

En este artículo, exponemos los tratamientos más eficaces y los más utilizados para tratar las obsesiones y compulsiones del TOC, un trastorno psicológico con una alta prevalencia entre la población.

Escrito y verificado por la psicóloga Cristina Roda Rivera.

Última actualización: 14 junio, 2021

En este artículo queremos hacer una fotografía global de los tratamientos para el TOC más utilizados. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno en el que las personas tienen pensamientos, ideas o sensaciones (obsesiones) no deseados y recurrentes que hacen que se sientan impulsadas a hacer algo de manera repetida (compulsiones).

Muchas personas sin TOC tienen pensamientos angustiantes o comportamientos repetitivos. Sin embargo, estos pensamientos y comportamientos no suelen alterar la vida diaria. En este sentido, un diagnóstico de TOC requiere la presencia de obsesiones y compulsiones que consumen mucho tiempo (más de una hora al día), causan una angustia significativa y perjudican el funcionamiento laboral o social.

El TOC afecta al 2-3 % de las personas en España entre los adultos y afecta un poco más a las mujeres que a los hombres. El TOC a menudo comienza en la niñez, la adolescencia o la adultez temprana y la edad promedio de aparición de los síntomas es de 19 años.

A continuación comenzamos el recorrido por los tratamientos para el TOC más utilizados y conocidos.

Tratamientos para el TOC: perspectiva farmacológica

Los antidepresivos serotoninérgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la clomipramina, son el tratamiento farmacológico de primera línea establecido para el TOC. Se recomiendan dosis medianas a grandes y un tratamiento agudo durante al menos 3 meses hasta que se evalúe la eficacia. En caso de una mejora significativa, es necesario un tratamiento de mantenimiento.

Los ISRS, en comparación con la clomipramina, ofrecen menos efectos secundarios. En cambio la clomipramina parece ser más eficaz en el TOC y sorprendentemente se han encontrado menos abandonos en algunos estudios.

Por último, mencionar que las dosis empleadas de clomipramina son superiores a su empleo en la depresión. El porcentaje de eficacia se encuentra entre un 20-40 % de mejoría, que alcanza a un 40-60 % de los pacientes tratados.

Tratamientos para el TOC: perspectiva psicológica

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento para el TOC que utiliza dos técnicas científicas para cambiar el comportamiento y los pensamientos de una persona: exposición con prevención de respuesta (EPR) y terapia cognitiva.

Este tipo de terapia la lleva a cabo un terapeuta que tiene una formación especial en el tratamiento del TOC. La mayoría de los tratamientos se llevan a cabo en el consultorio del terapeuta una vez a la semana; entre sesiones, además, el paciente deberá afrontar diferentes retos.

Si el TOC es muy invalidante o la fuente de un sufrimiento muy intenso, es posible que sea necesaria una frecuencia mayor de las sesiones.

Exposición con prevención de respuesta

La exposición con prevención de respuesta es el tratamiento de elección en el TOC. Incluye la exposición a los estímulos ansiógenos más la prevención de las compulsiones realizadas para evitar la ansiedad. Durante las sesiones de tratamiento, los pacientes serán expuestos a situaciones o imágenes temidas que se centran en sus obsesiones, lo que inicialmente conduce a un aumento de la ansiedad.

Se instruye a los pacientes para que eviten realizar sus conductas compulsivas habituales. Al permanecer en una situación temida sin que suceda nada terrible, los pacientes aprenden que sus pensamientos de miedo son solo pensamientos en lugar de realidades.

Las personas aprenden estrategias de afrontamiento más efectivas que los rituales . Para lograrlo, utilizando pautas basadas en la evidencia, el plan de exposición se mueve gradualmente entre situaciones de menor ansiedad a situaciones de mayor ansiedad.

Aplicación de la técnica

La exposición con prevención de respuesta tiene dos efectos: uno sobre las obsesiones y otro sobre las compulsiones (este último superior). Hay una serie de características y aspectos a tener en cuenta en la aplicación de este técnica:

• La exposición debe durar entre 45 a 120 minutos, pudiendo ser de 24 horas.
• Es una terapia colaborativa y responsabiliza al paciente.
• La duración aproximada es de 15-20 sesiones.
• Si con 10-20 sesiones se registra una mejoría, es necesario plantear cambios en la intervención. Por noma, aumentar el número de sesiones con el mismo plan no va a producir cambios.
• Se recomienda llegar al ítem de máxima intensidad a la sexta sesión.
• Tenemos que llegar en sesión a la prevención de respuesta autodirigida, es decir, que el paciente identifique los rituales y plantee tareas de exposición con prevención de respuesta de manera autónoma.
• Para el afrontamiento de rituales de aseguramiento, ni el terapeuta ni los familiares deben responder a las búsquedas de aseguración.

Exposición en imaginación

Para las personas que no puedan saltar directamente a situaciones del mundo real, la exposición en imaginación (IE) puede ser una forma útil de aliviar la ansiedad suficiente para pasar voluntariamente a EPR. Con la visualización, el terapeuta ayuda a crear un escenario que provoca la ansiedad que alguien podría experimentar en una situación real.

A medida que se habitúan a la incomodidad, con una disminución de la ansiedad, gradualmente se vuelven insensibles a la situación temida, lo que los hace más dispuestos a trasladar el proceso a la vida real y participar en el siguiente paso, la exposición con prevención de respuesta.

Entrenamiento de reversión de hábitos

Otro de los tratamientos para el TOC más utilizados es el entrenamiento de reversión de hábitos. Se trata de una intervención que incluye las siguientes fases:

• Entrenamiento de conciencia.
• Introducción de una respuesta competitiva.
• Apoyo social.
• Refuerzo positivo.
• Técnicas de relajación.

El entrenamiento de la conciencia puede consistir en practicar el hábito o el tic frente a un espejo e identificar y registrar cuándo ocurre el hábito o el tic. Estas técnicas aumentan la conciencia de cómo y cuándo se desarrollan los impulsos.

Ahí es donde entra en juego la respuesta competitiva. El paciente y el terapeuta trabajan juntos para encontrar una respuesta que impida que aparezca el hábito, que se prolongue en el tiempo, que incremente la conciencia sobre el problema, que sea aceptable por los demás. Además, es fundamental que no genere sufrimiento, sea compatible con la actividad normal y active los músculos antagonistas a la compulsión.

Este método de tratamiento requiere tiempo, práctica diligente y paciencia, además de integrar habilidades de relajación antes de comenzar. También es extremadamente crítico para el éxito, el apoyo y el refuerzo positivo de la familia.

Terapia cognitiva

Cuando se aplica al tratamiento del TOC, la terapia cognitiva ayuda a que los pacientes/clientes entiendan que sus cerebros están trabajando con mensajes equivocados. Su terapeuta le facilitará herramientas para que aprenda a reconocer estos mensajes y pueda responder a ellos con rituales (respuestas de evitación).

La terapia cognitiva para el TOC se centra en la experiencia de pensamientos negativos. Si bien la mayoría de las personas descartan fácilmente esos pensamientos (p. Ej., “es una tontería pensar eso”), para otras no resulta tan sencillo. Incluso pueden pensar que es una tontería, pero esa tontería no deja de generarles ansiedad. Pueden no pensar en ella de manera consciente, pero en el fondo no deja de elevar su nivel de activación.

En lugar de poder simplemente olvidarse de estos pensamientos negativos, sus creencias los hacen reaccionar de manera diferente. De este modo, pueden llegar a pensar: “¡soy una mala persona por tener ese pensamiento!”.

Las investigaciones muestran que dar entidad y protagonismo a los pensamientos en realidad produce el efecto contrario al deseado en este contexto. Por este motivo, la técnica de detención del pensamiento se desaconseja para el tratamiento del TOC.

Tratamientos para obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta

Existen los casos en los que el TOC no presenta una conducta compulsiva manifiesta y, por tanto, se requiere otro tratamiento. En esos casos, la intervención que elegiremos será el entrenamiento en habituación (Salkovskis y Westbrook, 1989).

El entrenamiento en habituación es el tratamiento de elección para el TOC cuando no existe conducta compulsiva manifiesta. A diferencia de la exposición con prevención de respuesta, se desconoce el nivel de evidencia de su eficacia.

Estimulación magnética transcraneal

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó un dispositivo específico para tratar el TOC en adultos de 22 a 68 años. Su aplicación es aconsejable cuando algunas de las intervenciones que hemos descrito no han generado resultados.

La estimulación magnética transcraneal es un procedimiento no invasivo que utiliza campos magnéticos para estimular las células nerviosas del cerebro a fin de mejorar los síntomas del TOC. Durante una sesión de estimulación magnética transcraneal se coloca una bobina electromagnética contra el cuero cabelludo cerca de la frente. El electroimán emite un pulso magnético que estimula las células nerviosas en su cerebro.

La importancia de la prevención de recaídas

Es importante aplicar programas eficaces de mantenimiento y de prevención de recaídas como parte de los tratamientos para el TOC. Hay que explicar a los pacientes que ante situaciones estresantes es normal que se incremente la ansiedad y tengan que frenar la tentación de realizar el ritual.

Por ello, anticipándose a las dificultades que puedan darse en ausencia de terapia, es importante que la persona aprenda a identificar situaciones de riesgo, normalizar la presencia de pensamientos inaceptables, y la aplicación de técnicas, como la posposición de obsesiones y rituales.