La exposición con prevención de respuesta en el TOC
El trastorno obsesivo compulsivo podría definirse como un desorden psicológico en el que encontramos, por un lado, obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos que irrumpen en nuestra mente sin nosotros desearlo) y por otro, compulsiones (actos mentales o motores cuya finalidad es neutralizar la ansiedad que provocan las obsesiones y prevenir una supuesta amenaza).
Todos, en menor o mayor medida, podemos experimentar alguna vez obsesiones. Como personas con capacidad para pensar, a veces, nuestra mente cría productos mentales absurdos, irrealistas o exagerados. Cuando esto ocurre, por lo general no le damos mayor importancia o valor. Los dejamos pasar y continuamos nuestro día a día sin fusionarnos con ellos. Somos conscientes de que son pensamientos y nada más, que no tienen por qué tener nada que ver con la realidad.
En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, el razonamiento no ocurre de esta manera. Al contrario que las personas que tienen pensamientos de cualquier tipo, pero no les dan valor, las personas con TOC se preocupan mucho por los pensamientos que aparecen en su mente y les otorgan un poder desmesurado.
Estos les generan muchísima ansiedad y aunque no se identifican con ellos y les parecen molestos, se los creen. Por lo tanto, sienten la necesidad de hacer algo que neutralice ese sentimiento tan fastidioso y que prevenga, de alguna forma, la amenaza que, según su mente, está por llegar.
Cuando un paciente con TOC realiza la compulsión, siente un alivio refrescante. Por fin la ansiedad se esfuma y la obsesión con ella y por lo tanto, se ha “evitado” una catástrofe que podría haber sido devastadora. Como podemos darnos cuenta, a pesar de ser personas sumamente inteligentes en la mayoría de los casos, su forma de razonar es sesgada.
Sabemos que un pensamiento no puede por sí solo generar una amenaza real. Pero este es el patrón de pensamiento que existe en su mente y el que siguen a raja tabla. Por lo tanto, los pacientes con TOC acaban desgastados, sumamente agotados y sin esperanza alguna, ya que nunca terminan de librarse de la obsesión.
Frente a ello, la exposición con prevención de respuesta es quizás la intervención que más éxito ha cosechado en este ámbito. No obstante, esa misma eficacia implica una serie de inconvenientes como son los abandonos.
La importancia de exponerse a las obsesiones
Por lo general, la exposición suele ser tratamiento de elección en aquellos trastornos que impliquen un alto componente ansioso. La ansiedad es una respuesta emocional normal que surge cuando el individuo interpreta un hecho, situación o estímulo como amenazante y cree que puede ocurrir algo que comprometa su supervivencia o la de otras personas. En este sentido, la ansiedad es una aliada que nos ayuda a afrontar los problemas inherentes a la vida.
Cuando la misma ansiedad que nos beneficia aparece ante circunstancias que no entrañan ningún tipo de riesgo, esta deja de tener funcionalidad y sentido. Es en este punto donde la ansiedad se convierte en un problema, ya que no responde a la realidad tal y como la podemos percibir con nuestros sentidos, sino a una expectativa.
Cuando una persona manifiesta obsesiones, piensa de forma errónea que va a ocurrir algo que puede provocar daño, que es inmoral o que refleja falta de responsabilidad. Estas obsesiones no son realistas, no hay pruebas que la sostengan de ninguna manera, pero el paciente con TOC no puede quitárselas de la cabeza sin otra salida ilusoria que sea la que ofrece la compulsión.
Es por este motivo, que se hace necesario, exponer al paciente a aquel estímulo que él cree que le puede reportar algún daño, incluso a sus obsesiones y que compruebe por él mismo, sin realizar la neutralización, que aquello que teme, nunca ocurre.
La idea de la prevención de respuesta es que, por medio de la habituación, la persona alcance un punto en el que pueda tolerar, controlar y manejar la obsesión sin dar paso a una compulsión.
Se trata de que experimente que realmente después de tocar los botones de un ascensor no pasa nada, de permitir que sea la realidad la que tire una y otra vez sus expectativas, hasta que de alguna manera dejen de serlo.
Pensemos que si realiza la compulsión, es imposible que la persona desconfirme sus pensamientos irrealistas. Creerá, de forma errónea que gracias a la compulsión no ha ocurrido aquello que teme, pero lo cierto es que no ha ocurrido porque no tiene un sustento realista.
La exposición con prevención de respuesta como tratamiento del TOC
La exposición con prevención de respuesta, como hemos indicado, es el tratamiento que mejores resultados ha demostrado frente al TOC. Funciona sobre todo con pacientes que llevan a cabo rituales, siendo difícil de aplicar frente a obsesiones puras.
La exposición con prevención de respuesta tiene el inconveniente de que los pacientes la perciben como muy aversiva debido a que sus niveles de ansiedad suelen aumentar al principio del tratamiento. Este es un indicador de que el tratamiento se está llevando a cabo correctamente, ya que el paciente se está exponiendo y no está tapando su ansiedad.
Es sumamente necesario explicar al paciente cómo funciona la técnica para que se dé cuenta de la gran importancia que tiene exponerse a lo que teme y de cómo sus rituales son los últimos responsables de que el problema no cese.
En primer lugar, hay que realizar una jerarquía de estímulos ansiógenos que variarán según el caso. Esta jerarquía debe hacerla el terapeuta; si la realiza el paciente, corremos el riesgo de que sea demasiado indulgente consigo mismo y no se exponga a los estímulos que realmente le provocan ansiedad. Los estímulos provocadores de malestar se evalúan, por parte del paciente, según Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAS) que pueden ir de 0 a 100.
Lo ideal es comenzar a exponerse con niveles de USAS intermedios (40-50). Es importante que la ansiedad se reduzca al menos al 50% dentro de la consulta y, si no es así, no debemos pasar al siguiente ítem de la jerarquía, pues podríamos provocar que la persona se sensibilice en lugar de que se habitúe. Además, no es conveniente llevar a cabo la exposición fuera de la consulta si los primeros pasos de la habituación no se han dado dentro y esta está encaminada.
Las sesiones deben ser lo más prolongadas posibles. En algunos casos hasta puede exponerse al paciente 24 horas, modificando ciertos estímulos de su propio hogar, por ejemplo. Esto facilita enormemente la habituación.
Aunque efectiva, la técnica de la exposición con prevención de respuesta tiene el inconveniente de los abandonos terapéuticos. Tolerar la ansiedad que provocan las obsesiones, sin poner en marcha el ritual, es muy aversivo para la persona con TOC.
La clave está en ofrecer una psicoeducación de calidad, establecer una buena y sólida alianza terapéutica para que el paciente confíe en el tratamiento, tratando en la medida de lo posible que la persona se comprometa en su recuperación y realice las tareas correctamente, tanto dentro como fuera de la sesión.
También es recomendable trabajar con la familia, la pareja o algún otro co-terapeuta para asegurarnos de que no refuerzan su conducta obsesivo-compulsiva. Tener un co-terapeuta más cercano a la vida del paciente ayuda en la recuperación del mismo, motivando a la persona para evitar los rituales y favoreciendo la exposición en la forma y medida pautadas.
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- Vallejo, P, M.A. (2016).
- Manual de Terapia de Conducta
- . Editorial Dykinson-Psicología. Tomo I y II.