La terapia transdiagnóstica en un mundo de etiquetas

La terapia transdiagnóstica se aleja del modelo médico y expone una verdad incómoda de la psicología: estamos diagnosticando mal. ¿Quieres saber cómo y por qué?

Escrito y verificado por la psicóloga Loreto Martín Moya.

Última actualización: 01 octubre, 2022

El diagnóstico tranquiliza porque aleja la incertidumbre, jugando el papel de un refuerzo negativo para alejar a la ansiedad. Si tengo un diagnóstico, tengo una solución pautada, probada. Si tengo un diagnóstico, tengo una “cura”. La terapia transdiagnóstica, aunque plantee una línea muy diferente, no aparece para privarnos de la tranquilidad del diagnóstico, sino como consecuencia de los riesgos que este mismo conlleva.

Con frecuencia, por la calma derivada del diagnóstico, pagamos un alto precio. Alejamos a nuestros fantasmas a cambio de un proceso incompleto en el que se excluyen aspectos que no son importantes para el diagnóstico; se nos brinda paz por un batiburrillo de diagnósticos comórbidos entre sí; se nos regala la quietud y, a la vez, el estigma.

¿Es necesario el diagnóstico categórico cualitativo para poder plantear un tratamiento riguroso, eficaz y empático? Aunque de manera tradicional se ha pensado que esta era la clave de todo el proceso terapéutico, los terapeutas transdiagnósticos tienen algo que opinar al respecto.

El enfoque dimensional de la tradición médica

El desarrollo de la psicología, desde sus inicios, siempre parece ir ligada a la necesidad de demostrarse ante el resto de las disciplinas como una ciencia. Desde los inicios, la psicología comienza a no tomarse en serio a sí misma, insertando su funcionamiento en las contingencias de otra ciencia: la medicina.

Por ello, se adopta un vocabulario parecido (enfermedad física vs. enfermedad mental), un manual parecido (MSD vs. DSM) y, por ende, una categorización parecida. En la medicina, se estructuran las diferentes dolencias con diagnósticos definidos por síntomas concretos. La validación de la psicología, piensa ella misma, habrá de pasar por lo mismo.

Esta es una de las razones por las que se comienza a utilizar el enfoque categorial en los diferentes trastornos psicológicos. Sandín, Chorot y Valiente (2012) exponen la necesidad de resultar “vistoso” y “práctico”.

Durante todo el siglo XX, se continúa utilizando de manera satisfactoria hasta que, hace algunos años, se pone de manifiesto que el modelo categorial no está funcionando de la misma manera en los trastornos psicológicos que en los trastornos físicos. ¿Qué problemas tiene la psicología como disciplina que parecen emanar de la tradición categorial?

Definiciones exactas llevan a manuales interminables

La -cada vez más descabellada- pretensión de categorizar con dimensiones estancas, como en el modelo médico, lleva a la psicología a tener dos grandes problemas.

El primer de ellos está relacionado con el número de trastornos que aparecen. Sandín et al. (2012) subrayan que en el primer DSM existían alrededor de 100 diagnósticos. En el cuarto aparecen 300. Cada pequeña diferenciación en cuanto a forma o frecuencia se ha de plantear como un trastorno diferente. La lista no parece terminar.

El segundo, quizás todavía más preocupante, es la comorbilidad de los trastornos. El NIH define la comorbilidad como el término utilizado para describir trastornos que aparecen de manera conjunta en la persona. Por ejemplo, existiría comorbilidad entre un trastorno de ansiedad y un trastorno de alimentación si suelen diagnosticarse a la vez, en una misma persona.

Diversos estudios exponen que muchas categorías diagnósticas presentan elevadísimos índices de comorbilidad con otros trastornos. Por ejemplo, según Clark et al. (1995), el TOC presenta un 96 % de comorbilidad con otros trastornos. ¿Es acaso esto un problema? Desde luego.

Lo que la comorbilidad refleja

La comorbilidad pone en jaque la validez de los trastornos. Sandín et al. (2012) exponen las razones por las que esta elevada comorbilidad aparece, y no resultan halagadores para el sistema categorial:

• Trastornos diferentes cuando los síntomas podrían reflejar un único trastorno: ¿fobia social o trastorno de personalidad por evitación?
• Categorías diagnósticas erróneas, mal delimitadas: el trastorno por estrés postraumático TEPT, ¿trastorno disociativo o de ansiedad?
• Síntomas muy parecidos, pero que se exponen como diagnósticos muy diferentes: ¿trastorno depresivo o de ansiedad generalizada?

El planteamiento de las categorías diagnósticas categoriales no es efectivo en la disciplina de la psicología. Sería algo así como tratar de definir el resultado de una ecuación matemática con colores. Hablamos de cosas diferentes.

De esta manera, ¿todo el sistema en el que se basa la psicología es erróneo? No del todo. La terapia transdiagnóstica tiene la solución.

La solución de la terapia transdiagnóstica: vulnerabilidad vs. síntoma

Diversos autores han expuesto, en el desarrollo de la propia terapia transdiagnóstica, los factores que pueden provocar el desarrollo de una afección psicológica, y por supuesto, una menor y más generalizada clasificación de estas afecciones.

Algunos hablan de tres tipos de vulnerabilidades, cuyo movimiento dimensional da lugar a trastornos de afecto negativo o positivo (Watson, 2009), otros hablan de mecanismos psicopatológicos nucleares (Fairburn, 2003)… Osma y Crespo (2018) unifican todas estas teorías y presentan un protocolo transdiagnóstico unificado.

La triple vulnerabilidad como madre y padre de los trastornos psicológicos

Estos autores toman la idea primigenia de Barlow (2002) que retoma Watson y elaboran un sistema en el que todo está basado en esa triple vulnerabilidad. Ajustar los valores de esos tres factores da lugar a una u otra afección psicológica.

No son síntomas diferentes, pero que aparecen con más o menos intensidad y que se relacionan, por ello, de manera diferente. En ello reside la desigualdad diagnóstica.

Los factores que componen esta triple vulnerabilidad son los siguientes:

• Afecto negativo: a veces conocido como neuroticismo. Es la tendencia de una persona a sentir emociones de manera intensa y desbordante, y la tendencia a enfrentar los factores estresantes de la realidad con más o menos calma, con más o menos desesperación. Como en la teoría de los cinco factores, hablamos de un rasgo entendido como un continuo. Hay gente con poco afecto negativo, otros con altos niveles, o niveles que van cambiando a lo largo de la vida.
• Interpretación de la experiencia emocional: a veces conocido como afecto positivo, Bruna y Gil (2017) lo definen como la categorización de las experiencias emocionales como algo satisfactorio, útil, lícito. No significa que la persona tenga que sentir siempre emociones mal llamadas “positivas”, pero más bien qué interpretación hace sobre todo su abanico emocional: “nadie reacciona así”, “soy débil”, “no merezco sentirme bien”.
• Conducta resultante: ¿qué mecanismos pone en práctica la persona para ahuyentar estas emociones, fruto de esa emoción?

Todos estos factores, en su combinación, en su mayor o menor aparición, más o menos intensa, podrían explicar las afecciones psicológicas sin necesidad de categorías.

Los beneficios de la terapia transdiagnóstica: simultaneidad sin especificidad

El principal beneficio -y origen de su génesis- de la terapia transdiagnóstica estaría relacionado con la comorbilidad. Las comorbilidades desaparecerían porque simplemente corresponderían a un mayor afecto negativo, o quizás a una interpretación concreta de una emoción o experiencia. Siendo que la terapia transdiagnóstica se centra en procesos emocionales nucleares (el origen de estos y el funcionamiento actual), permite abordar simultáneamente diferentes problemas porque esos problemas emanan de los mismos procesos (Osma y Crespo, 2018).

Si el problema de alimentación y el ánimo depresivo de una paciente se relaciona con sus niveles de afecto negativo, se podría trabajar directamente en este, en lugar de en categorías estancas.

Por otro lado, también facilitaría la práctica psicológica: los terapeutas no tendrían que especializarse en 300 tipos de tratamientos específicos a cada uno de los diferentes diagnósticos. Como exponen Osma y Crespo (2018), podrían aprender intervenciones basadas en estos factores y proveer con ello un tratamiento basado en la evidencia, pero que puede ponerse en práctica en más de un “diagnóstico”.

La terapia transdiagnóstica se ha empezado a poner en práctica: ¿es efectiva?

Con la precaución recomendada en todo este tipo de estudios, parece que la respuesta es positiva. La terapia transdiagnóstica parece efectiva para trastornos emocionales con adicción al alcohol, trastornos emocionales a secas, TLP, TEPT.

Además, aunque presentaron una mejoría similar que aquellos tratamientos basados en un trastorno individual y categorizado, los tratamientos transdiagnósticos presentaban a su vez una menor tasa de abandono.

Así pues, la terapia transdiagnóstica parece una alternativa con un claro potencial, planteado por un grupo de valientes investigadores que osaron alejarse del modelo médico. Las personas continúan yendo a terapia y la reputación de la disciplina no parece haberse visto comprometida.