Tratamiento de los trastornos de personalidad
El tratamiento de los trastornos de personalidad es complejo, igual que lo es su definición operacional. La Clasificación Internacional de Enfermedades define los trastornos de personalidad como problemas en el funcionamiento del “yo” que han persistido durante un tiempo muy prolongado. La alteración se manifiesta en patrones inadaptados de cognición, expresión emocional y comportamiento en gran variedad de situaciones. Por norma, el patrón de comportamiento comienza al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta.
El DSM- 5 propone la existencia de diez categorías de TP. Estarían agrupadas en los clústeres A (paranoico, esquizoide, esquizotípico, B (narcisista, histriónico, límite y antisocial) y C (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo). La prevalencia global de todos los trastornos de personalidad se estima que es de un 10 % y 13 %.
Durante la última década se ha realizado un gran esfuerzo para aportar evidencia científica sólida acerca de la eficacia de las intervenciones psicológicas en los trastornos de personalidad. Destaca el número de artículos científicos que han sido publicados en donde se recogen los resultados de ensayos clínicos con muy variados diseños.
El tratamiento psicológico es considerado una herramienta eficaz en el tratamiento de los trastornos de personalidad, como han puesto de manifiesto los metaanálisis publicados hasta la fecha (Cristea et al.,2017; Oud, Arntz, Hermens, Verhoef y Kendall, 2018).
Terapia centrada en los esquemas: el modelo de J. E. Young
La terapia de esquemas es un modelo innovador e integrador de terapia desarrollado por Young y sus colaboradores (Young, 1990, 1999). Profundiza en los tratamientos y conceptos cognitivo-conductuales tradicionales. La terapia combina elementos de las escuelas cognitivo-conductual, del apego, Gestalt, relaciones objetales, constructivista y psicoanalítica. Ofrece un nuevo sistema de psicoterapia especialmente idóneo para pacientes con trastornos psicológicos crónicos.
La terapia de esquemas puede ser breve, intermedia o de larga duración, dependiendo del paciente. Partiendo de la terapia cognitivo-conductual, se amplía para conceder importancia a los orígenes infantiles de los problemas psicológicos. Ayuda a los pacientes y a los terapeutas a dar sentido a los problemas crónicos y generalizados y a organizarlos de un modo comprensible.
El modelo sigue el rastro de esquemas desde la infancia hasta el presente, con particular énfasis en las relaciones interpersonales del paciente. El terapeuta se alía con los pacientes en su lucha contra los esquemas disfuncionales tempranos, recurriendo a estrategias cognitivas, afectivas, conductuales e interpersonales.
Cuando los pacientes repiten los patrones disfuncionales basados en sus esquemas, el terapeuta los confronta empáticamente con las razones que justifican su cambio. Mediante la “reparentalización limitada” el terapeuta aporta a muchos pacientes un antídoto parcial para las necesidades que no han sido adecuadamente satisfechas durante la infancia.
La terapia dialéctico conductual de Linehan
La terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan está destinada a personas con trastorno límite de la personalidad (TLP). Está especialmente formulada para los síntomas de impulsividad e inestabilidad que se materializan en actos suicidas o parasuicidas. Se apoya en la teoría biosocial del trastorno límite de personalidad.
Según esta teoría, el principal trastorno en el TLP es la desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
En esta terapia, se entrenan diferentes tipos de habilidades: habilidades de toma de conciencia, habilidades de tolerancia del malestar, habilidades sociales y habilidades de regulación emocional. Dentro de las de tolerancia al malestar encontramos las tácticas de distracción. Algunos ejemplos serían involucrarse en otras actividades o ayudar a otros para dejar de centrarse en uno mismo.
En el manual de Linehan encontramos 7 ejemplos de habilidades de distracción. Serían ayudar a los demás, hacer comparaciones, generar emociones opuestas, dejar de lado la situación negativa, tener pensamientos distractores y experimentar sensaciones internas.
En la TDC se establecen una serie de acuerdos básicos entre el paciente y el terapeuta, que son claves para el buen funcionamiento de la terapia. El primero de ellos es un compromiso de asistencia a la terapia durante un año. Se establece un compromiso de asistencia a las sesiones y especifica que si el paciente falta a más de 4 sesiones durante 4 semanas seguidas sin causa justificada, se da por terminada la terapia hasta la finalización del contrato (un año), cuando se volverá a negociar la admisión.
Psicoterapia enfocada en la transferencia
La psicoterapia enfocada en la transferencia (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2007) es una terapia psicodinámica basada en la evidencia diseñada para pacientes con trastornos de la personalidad. Considera que la estructura psicológica se basa en imágenes equivocadas de uno mismo y de otras personas importantes que se han interiorizado en el transcurso del crecimiento.
Estas imágenes no son plenamente conscientes dentro del individuo y pueden contener distorsiones. Desempeñan un papel esencial en la forma en que el paciente se adapta a la vida. Son las lentes a través de las cuales un individuo interpreta o “lee” lo que está experimentando. Las imágenes internas distorsionadas o poco realistas pueden provocar problemas en el estado de ánimo y las relaciones con los demás.
Estos problemas se pueden modificar mediante psicoterapia. Se trata de un abordaje a largo plazo con dos sesiones semanales. El énfasis está puesto en las interpretaciones transferenciales dominantes que emergen en la relación entre paciente y terapeuta.
La terapia basada en la mentalización
La intervención basada en la mentalización (MBT) es un enfoque psicoterapéutico que se apoya en la evidencia para el trastorno límite de la personalidad. Deriva tanto de conceptos psicoanalíticos tradicionales, como de nuevos descubrimientos de la investigación sobre el apego y la cognición social.
La mentalización simplemente describe el proceso psicológico común que las personas utilizan para comprender los estados mentales. Cubre un amplio territorio de actividad psicológica que determina la forma en que las personas manejan sus emociones y pensamientos de manera coherente.
La estabilidad, flexibilidad, benevolencia, y la honestidad con la que las personas mentalizan es la base de cómo funciona su personalidad. Por lo tanto, la mentalización se encuentra en la raíz de la salud psicológica.
La mentalización como un proceso básico de la identidad
Fonagy y Allison amplió la formulación del trastorno límite de la personalidad y los trastornos de la personalidad en general como un problema de confianza epistémica. Esto se refiere a la capacidad de “confiar en la autenticidad y relevancia personal” de la información presentada en un contexto interpersonal.
Esta noción revisada explica la rigidez de pensamiento que los individuos con trastorno límite de la personalidad y otros trastornos de la personalidad tienen con las relaciones interpersonales. Debido a una tendencia a la desconfianza epistémica, las personas con trastorno límite de la personalidad tienen dificultades para aprender y cambiar a pesar de los patrones repetidos de problemas interpersonales dolorosos y los esfuerzos de otros para enseñarles cómo manejar los sentimientos manera menos destructiva.
Todo tendría su origen en la construcción del apego. El apego seguro encarna un proceso de desarrollo mediante el cual el cuidador se las arregla para imaginar e interpretar razonablemente los estados mentales del niño, respondiendo de una manera que lo ayuda a comprender y manejar su propia angustia. Este es el proceso por el que el apego seguro facilita el desarrollo de la mentalización.
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