¿Qué es la agorafobia? Síntomas y tratamiento
La agorafobia es un trastorno psicológico que está fuertemente unido a la crisis de angustia y define ese miedo irracional a los espacios abiertos. Aunque puede existir agorafobia sin historia previa de trastorno de angustia o ansiedad, lo más común es que ambas psicopatologías vayan de la mano.
Por esta razón, creemos necesario definir ambos conceptos y situarnos en un marco conceptual más completo. Así, a través de él, el lector podrá comprender mejor en qué consiste la agorafobia.
La crisis de angustia, también denominada en la literatura científica como ataque de pánico o ansiedad, conlleva la aparición súbita, de forma aislada y temporal, de miedo o malestar intensos. Cursa con síntomas fisiológicos, como palpitaciones o sacudidas en el corazón y también con efectos cognitivos como la sensación de irrealidad, el temor a perder el control, volverse loco o incluso morir.
En la agorafobia por su parte, también aparecen estados de angustia. Sin embargo, hay aspectos mucho más complejos, porque no solo hay miedo a los grandes espacios, a entornos abiertos. Lo que existe también es temor al hecho de encontrarse expuesto, de situar a alguien habituado al aislamiento social en un escenario en el que se siente vulnerable y asustado.
“Temo a un solo enemigo que se llama, yo mismo”
-Giovanni Papini-
Agorafobia, algo más que el miedo a los espacios abiertos
La gran mayoría de nosotros relaciona la agorafobia con la clásica imagen de una persona que es incapaz de salir de su casa. Sin embargo, como ya hemos señalado, este trastorno encierra tras de sí otros procesos y dimensiones muy concretas.
- Para empezar, la persona con agorafobia no teme en concreto los espacios abiertos. Lo que le produce angustia es sentirse desprotegida, pensar que en cualquier momento puede tener un ataque de ansiedad y perder el control.
- Este fenómeno nos permite entender que aquello que hay en realidad es un “miedo al miedo“. Es decir, cada vez que estas personas se animan a salir al exterior, se sienten asaltados por la idea de que en cualquier momento, llegará un ataque de pánico o una crisis de angustia y estará sola.
- Ese miedo, por tanto puede surgir en casi cualquier escenario, ya sea un parque, el vagón de un metro o un ascensor. Todo lugar alejado de su entorno seguro es una amenaza.
La relación entre la agorafobia y el ataque de pánico
En un artículo publicado en la revista BioPsychoSocial Medicine se nos muestra un interesante estudio llevado a cabo en la Universidad de Tokio. En él se demostró algo relacionado con lo que acabamos de señalar: la agorafobia se relaciona con los ataques de pánico.
Cuando una persona los sufre de forma repetida, deja de sentirse segura fuera de su casa, de ese espacio conocido donde todo queda bajo su control. Evidentemente, cuando uno experimenta todas estas manifestaciones fisiológicas que aparecen en una ataque de pánico, su patrón de pensamiento adquiere un tono catastrofista. Siente miedo y mayor ansiedad a que eso se repita.
La persona interpretará de forma aun más clara que realmente va a morir o a perder el control en esta situación y todavía más fortificará esos síntomas.
De este modo el bucle está servido, y hará que la ansiedad crezca hasta un punto en el que la persona termine por pedir ayuda o por preocupar a las personas que la rodean. Otras conductas características de este tipo de ansiedad tienen que ver con la evitación de los lugares que son anticipados como posibles fuentes de esta ansiedad, la huida de los mismos si la persona ya se encuentra en ellos, tomar algún ansiolítico, etc.
Este tipo de conductas, se denominan conductas de seguridad y tienen la finalidad de prevenir la posible catástrofe que el paciente imagina en su cabeza. ¿Cuál es el problema de las conductas de seguridad? Que solo funcionan a corto plazo.
Es decir, si la persona, cuando nota de nuevo estos síntomas, ingiere un ansiolítico, bebe agua o sale de la situación, verá que esas sensaciones tan desagradables descienden. Así, la huida, supondrá un refuerzo negativo que hará que en el futuro esta persona actúe de la misma forma. De echo, cada vez irá limitándose más porque esa evitación no le permite aprender que en realidad nada tan terrible va a ocurrir. Ni se va a morir ni va a perder el control ni tampoco se volverá loco.
El hecho de escapar no le permite darse cuenta de esto. Lo único que consigue es darse la razón a sí mismo, pensando que gracias a que huyó de la situación u optó por poner en juego sus conductas de seguridad está sano y salvo.
En realidad, el paciente hace una interpretación sesgada. Cree erróneamente que esos síntomas pueden matarle porque es cierto que se parecen, en parte, a los del infarto o a la psicosis. Ahora bien, hay que tener muy claro que del hecho de que se parezcan, no se deriva que realmente lo sean.
Lo cierto es que son síntomas propios de la ansiedad, seguramente de haber soportado demasiadas adversidades en la historia de su vida, que como si se tratase de una olla a presión, han acabado explotando, mandándole el mensaje a la persona de que es hora de parar un poco y retomar el equilibrio y la paz interior.
¿Cuándo surge la agorafobia?
La agorafobia surge cuando la persona que ha sufrido repetidas veces estas crisis de ansiedad contrae un miedo horrible a que se vuelvan a manifestar en situaciones concretas. Este miedo viene motivado por la idea de que puede volver a experimentar un ataque y que le será muy difícil obtener ayuda.
El sujeto presenta, en este sentido, lo que se denomina “miedo al miedo” y este miedo a su propio miedo, que metafóricamente podríamos hacer un símil con el niño que le tiene miedo a su propia sombra e intenta escapar de ella, le lleva a intentar evitar todas las situaciones en las que se produjo el ataque e incluso aquellas que se le parecen.
Por ejemplo, si sus ataques de pánico han tenido lugar en un supermercado, es probable que con el tiempo se generalicen a lugares como el cine, los centros comerciales e incluso algunos transportes públicos.
Finalmente, esta limitación puede incluso dar paso a sentimientos depresivos, ya que el paciente deja de obtener refuerzos positivos de su entorno. Cada vez se siente más incapacitado, su autoestima desciende y su desesperanza aumenta.
¿Cuál es la causa subyacente?
Existen algunos factores explicativos que intentan dar respuesta a esta pregunta, aunque no siempre han de cumplirse todos para que se de un caso de agorafobia (con o sin crisis de angustia). Asimismo, cabe decir que tal y como nos revela un estudio publicado en la revista Archives Genetic Psychiatry, habría un componente genético en este trastorno. Una predisposción que puede ir entre el 11 y el 30%.
Asimismo algunos autores hablan de los siguientes factores como facilitadores del trastorno:
Atención focalizada en sus propias sensaciones
Personas que tienen una sensibilidad especial para detectar cualquier cambio corporal. Son personas que están constantemente atentas, ya sea de manera consciente o inconsciente, a sus reacciones corporales y fluctuaciones y las toman como referencia para anticipar cualquiera de los peligros que hemos detallado antes.
Así, cuando aparece algún síntoma de carácter físico, como los descritos anteriormente, los sujetos con esta predisposición lo notarán más rápidamente, aumentando consiguientemente su estado de ansiedad. Esta teoría tiene un gran respaldo empírico, como demostró el estudio realizado por Ehlers, Margraf, Roth y otros (1980) en el que pacientes con trastorno de angustia, aumentaban considerablemente su ansiedad cuando percibían que su frecuencia cardíaca había aumentado.
Hiperventilación crónica
Al hiperventilar, se produce la alcalosis respiratoria compensada (con un PH sanguíneo casi normal), es decir, unos niveles de dióxido de carbono y bicarbonato en sangre inferiores a los que aparecen en sujetos control. Estos niveles les hacen ser personas más propensas a la crisis de ansiedad y, por ende, a padecer agorafobia.
Ansiedad de separación en la infancia
Autores como como Silone, Manicavasagar, Curtis y Blaszczynski (1996) consideran que la agorafobia se asemejaría a las reacciones de ansiedad de separación ocurridas durante la infancia. La ansiedad de separación puede hacer más vulnerable al sujeto para caer en el comportamiento evitativo que se desarrolla durante los ataques de pánico y que le llevan a padecer agorafobia.
Mayor número de estresores
Existen algunos factores ambientales, de carácter estrenaste, como la pérdida de un empleo, una ruptura sentimental o la pérdida de un ser querido, que pueden actuar también como factores facilitadores de la aparición de una crisis.
Factores genéticos
En hermanos monocigóticos, si uno de ellos padece el trastorno, es mucho más probable que lo padezca el otro. Los familiares cercanos de personas con trastorno de angustia tienen una probabilidad entre el 25 y el 32% de padecer algún trastorno de ansiedad.
¿Cuál es el tratamiento de la agorafobia?
Al tratarse de un miedo a nuestro propio miedo, es decir, a los síntomas que hemos enumerado anteriormente, el tratamiento iría encaminado a superar ese miedo y poder llevar una vida normal. Este objetivo general englobaría, por su parte, otros objetivos más específicos que el paciente iría cumpliendo de forma progresiva mientras está en terapia.
Aunque el tratamiento psicológico no es exactamente el mismo si se trata de crisis de angustia con o sin agorafobia o simplemente agorafobia sin historia de crisis de angustia, comparten algunos puntos comunes. En este artículo vamos a ceñirnos al tratamiento de la agorafobia. En primer lugar, el paciente necesita conocer qué es lo que le ocurre y para ello debemos emplear la psicoeducación. La psicoeducación no es una técnica psicológica en sí, pero ayuda a la persona a comprender lo que le sucede y a normalizarlo.
Se trata de explicarle al paciente en qué consiste su trastorno, cuales suelen ser las causas, por qué se está manteniendo y en que va a consistir el tratamiento.
Una vez que el paciente conoce su trastorno y cuáles son las opciones de tratamiento, podemos comenzar con la terapia en sí. Por nuestra parte, vamos a centrarnos en la terapia cognitivo-conductual por ser la que más respaldo empírico ha recibido. El tratamiento tendrá dos partes bien diferenciadas: una parte cognitiva y otra conductal.
El objetivo es por un lado que la persona modifique sus creencias e ideas erróneas sobre sus síntomas y sobre las situaciones en las que ha de desenvolverse; por otro, que sea capaz de exponerse a dichas situaciones libres de conductas de seguridad, con el objetivo de que la ansiedad descienda y de que a su vez, se modifiquen sus pensamientos distorsionados.
La reestructuración cognitiva es la técnica de elección cuando trabajamos con los pensamientos. Consiste en hacer preguntas al paciente encaminadas a desmontar los pensamientos negativos e irracionales que son parte del mantenimiento del trastorno.
De esta manera, el paciente se ve obligado a modificar esas ideas y reemplazarlas por otras más ajustadas a la realidad. Por ejemplo, si el paciente dice que siente miedo porque anticipa que es muy probable que le dé un ataque al corazón, algunas preguntas que podríamos formular serían “¿Qué datos tienes a favor de ese pensamiento?” “¿Cómo sabes que te dará un ataque al corazón?”
Otra técnica cognitiva que podemos emplear son los experimentos conductuales. Son de carácter cognitivo porque el objetivo es desmontar los pensamientos del paciente. Se trata de que la persona, junto a su terapeuta, acuerden una situación en la que tendrá que exponerse.
El paciente anota todo lo que piensa que puede ocurrir y lleva a cabo el experimento. Tras él, observa y reflexiona si lo que ha ocurrido realmente se adapta a lo que creía que iba a pasar.
Aunque las técnicas cognitivas son esenciales para ayudar a la persona con agorafobia a afrontar de forma más tranquila las situaciones que le generan ansiedad, las técnicas conductuales, mantenidas en el tiempo, son las que verdaderamente harán que el trastorno se elimine por completo. Cuando hablemos de técnicas conductuales, en el contexto de la agorafobia, estamos hablando de exposición real in vivo.
El paciente, junto con el terapeuta, debe elaborar una jerarquía de situaciones ansiógenas: desde la que menos ansiedad le produce hasta la que más. Se evalúan en función de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAS) que van del 0 al 10. Algunas situaciones incluirán conductas de seguridad, pero progresivamente estás deberán ser eliminadas, hasta que la persona sea capaz de afrontar las situaciones como cualquier otra persona que no padece el trastorno.
Para llevar a cabo la exposición de forma adecuada, no está de más que el paciente aprenda técnicas de relajación. Algunas opciones son la relajación basada en la respiración o la relajación de Jacobson. Esto hará que sea más fácil llevar a cabo la exposición.
Se dará por superada una situación cuando el paciente note que su ansiedad desciende notablemente y que puede desenvolverse bien solo. Solo entonces, pasaremos a la siguiente situación, pero nunca antes. De lo contrario, podemos provocar una sensibilización en lugar de una habituación y no es el objetivo.
Si la exposición tiene éxito, el paciente conseguirá habituarse. Así, motivos fisiológicos, su ansiedad descenderá a niveles normales además de que aprenderá e interiorizará la idea realista de que nada tan terrible como el imaginaba finalmente ocurre.
Groso modo, este es el tratamiento general para la agorafobia. No obstante, dependiendo del caso a tratar, se pueden incluir otras estrategias como el entrenamiento en habilidades sociales, abordar los síntomas depresivos si los hubiese, eliminación de ganancias secundarias, etc. En algunos casos más específicos o con más tiempo de evolución, puede ser recomendable combinar la psicoterapia con el tratamiento farmacológico.
Todas las fuentes citadas fueron revisadas a profundidad por nuestro equipo, para asegurar su calidad, confiabilidad, vigencia y validez. La bibliografía de este artículo fue considerada confiable y de precisión académica o científica.
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