¿Cómo tratar las obsesiones puras?
El trastorno obsesivo compulsivo es una categoría diagnóstica reservada para aquellos casos en los que el paciente manifiesta obsesiones y compulsiones. En algunos casos, menos prevalentes, estos pacientes pueden llegar a consulta con una sintomatología únicamente basada en obsesiones.
Es lo que se conoce como TOC puro u obsesiones puras. Las obsesiones pueden definirse como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o un malestar importante.
La persona que padece obsesiones, debido al malestar tan intenso que le genera, intenta por todos los medios ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto, es decir, realizando una compulsión.
Las compulsiones normalmente provocan un alivio a muy corto plazo. La ansiedad o tensión sentida a causa de las obsesiones se ve reforzada negativamente por la conducta compulsiva.
Esta compulsión hace que el problema se mantenga y acabe cronificándose debido a que el paciente aprende que es el único medio del que dispone para librarse de la ansiedad y de los pensamientos desagradables que habitan en su mente.
Las compulsiones, por lo general, no están conectadas de manera realista con el hecho de que no suceda lo que se teme o bien resultan claramente excesivas. Por ejemplo, un paciente puede creer que si da tres palmadas al salir y al entrar por la puerta de su casa, entonces su marido no sufrirá un accidente de tráfico de camino al trabajo.
Los pacientes que no manifiestan este tipo de sintomatología, a saber, no recurren a compulsiones para aliviar su malestar, son más complejos. El tratamiento para las obsesiones puras es más difícil pero, no obstante, en la actualidad se disponen de técnicas psicológicas para abordarlo.
La clave es la habituación
El hecho de que las obsesiones sean reforzadas de forma negativa al practicar la compulsión desemboca en la no-habituación a la ansiedad o al temor que las mismas generan.
Por lo tanto, las obsesiones son alimentadas; y al alimentarlas progresivamente, van engordando. De igual forma, en los trastornos obsesivos puros, el tratamiento se basa en la habituación y para que esta se produzca es esencial llevar a cabo una exposición a las propias obsesiones.
Muchas veces la exposición es aversiva para los pacientes. La exposición con prevención de respuesta puede provocar un rechazo importante e incluso el abandono del tratamiento. Esto es una de sus desventajas; sin embargo, hasta la fecha, la evidencia empírica nos muestra que son los tratamientos que más éxito terapéutico reportan en la mayoría de pacientes que logra completarlos.
Para salvaguardar esta desventaja, es imprescindible adaptarse a la capacidad del paciente para tolerar la ansiedad y respetar la ventana terapéutica que permita habituarse, pero sin llegar a ser demasiado terrorífico. En el punto medio, encontraremos la virtud.
El objetivo, finalmente, es que la persona se exponga a sus pensamientos o imágenes de forma que, voluntariamente, debe sacarlos afuera y “mirarles a los ojos”. El entrenamiento en habituación surge de las investigaciones de Salkowskis y Westbrock.
Se suele llevar a cabo en una cinta de audio en la que el paciente graba sus obsesiones puras y las escucha de forma repetida hasta lograr habituarse a las mismas. La predictibilidad de los estímulos a los que se expone el sujeto es el factor clave del tratamiento. Por medio de la grabación, el paciente puede predecir lo que va a escuchar, contrariamente a lo que pasa con las obsesiones puras, que no son impredecibles.
Además de la grabación de audio, se pueden utilizar otras estrategias para presentar los pensamientos de forma predecible: evocación deliberada de los mismos narrándolos en sesión o ponerlos por escrito y releerlos hasta que la ansiedad vaya disminuyendo.
Es necesario explicar detalladamente al paciente cómo funciona la ansiedad y cómo la habituación sigue una curva en la que primero aumenta, pero llegado a un punto empieza a decaer. La psicoeducación facilita la adherencia al tratamiento y fomenta la relación terapéutica.
La curva de la ansiedad
La curva característica de la ansiedad tiene forma de “U invertida”. Como ya hemos señalado, cuando una persona se expone a sus miedos (ya sea a través de imágenes, en vivo o en el caso del TOC puro mediante grabación o por escrito) experimenta un aumento sustancial de la ansiedad.
Este momento es clave pues el paciente piensa que está peor y no le falta razón, se siente mucho más ansioso. Pero esa subida tan desagradable es finita. Fisiológicamente y de forma inevitable, la subida de ansiedad tiene un límite.
Cuando ese malestar llega al punto máximo y si el paciente no realiza ningún ritual, conducta de seguridad ni ninguna evitación de cualquier otro tipo, la ansiedad comenzará a descender progresivamente. ¿Por qué ocurre esto? En primer lugar, a nivel emocional, la ansiedad, ni ninguna otra emoción, aumentan de forma lineal. No es el patrón característico. No se ha dado ningún caso en el que la emoción suba y suba hasta llegar a matar a nadie. Ni mucho menos.
Por otro lado, el simple hecho de tomar conciencia de que nuestras cogniciones están sesgadas o que son irrealistas, nos permite modificarlas por otras mucho más moderadas, con lo cual la ansiedad empieza a perder esos anclajes que utilizaba antes para crecer.
En definitiva, lo fundamental es impedir que el paciente que va a exponerse a sus obsesiones o a cualquier otro estímulo que le provoque ansiedad sepa que mantenerse y persistir es la clave del éxito. De hecho, las exposiciones cortas pueden producir un efecto iatrógenico por el que el paciente no solo no vence su miedo, sino que lo aumenta.
Tolerar la ansiedad, a pesar del malestar que se puede derivar de una exposición, es la vía crucial para conseguir salir victorioso de esas puñaladas mentales llamadas obsesiones.
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