Elementos explicativos del TOC
El trastorno obsesivo-compulsivo —también conocido como TOC– es una afección que se caracteriza por la puesta en marcha de mecanismos de evitación de la ansiedad ante ideas, imágenes o pensamientos que se han convertido en una obsesión.
Tal es el malestar generado por esas obsesiones que la persona hace uso de compulsiones o rituales para contrarrestar y neutralizar esa obsesión. A través de las compulsiones el sujeto logra detener la ansiedad y la desazón. En este artículo se presentan varios elementos explicativos del TOC, que tratan de definir cómo surge y se desarrolla esta patología.
Una persona puede estar obsesionada con la idea de que uno de sus familiares va a ser atropellado. Esa idea es tan intrusiva, tan poco controlada y tan reiterativa que la persona pone en marcha mecanismos para que la idea no se reproduzca en la realidad.
Esos mecanismos, las compulsiones, pueden ir desde contar diez veces del uno al cien solo los números pares, contar los coches rojos de la calle hasta llegar a sesenta y siete o arrancarse mechones de pelo.
Lo que dificulta realmente la vida de las personas con TOC es que las compulsiones y los rituales suelen ir a más, necesitando un número más grande de compulsiones para evitar la ansiedad.
Una persona que cada vez que ve un coche rojo tiene que contar hasta sesenta para que su hermana no muera atropellada vive atrapada en su propia compulsión. Los rituales consumen una gran parte de sus recursos, de manera que no puede llevar su rutina con normalidad.
Sea como fuere, las obsesiones del TOC han sido muy estudiadas —obsesiones somáticas, pensamientos acerca de la muerte de alguien, preocupaciones sexuales, obsesiones acerca de la violencia, ideas contaminantes…— así como las compulsiones que suelen llevarse a cabo —de comprobación, de limpieza, de orden…—.
No obstante, algo que no parece del todo claro es cuándo, y, sobre todo, por qué, surgen las obsesiones. Aquí entran los elementos explicativos del TOC.
Neuroquímica y neuroanatomía del TOC
A nivel químico, los estudios acerca de los elementos explicativos del TOC demuestran que el neurotransmisor que está más relacionado con esta patología es la serotonina. En el TOC, se suele encontrar un déficit o una disminución en dicho neurotransmisor o una alteración en los receptores de serotonina. También se ha barajado la posibilidad de que existan niveles excesivos de dopamina.
Por otro lado, respecto a las estructuras cerebrales, parece haber un problema en la activación de los ganglios basales, que activan las neuronas del tálamo. El tálamo, a su vez, eleva la activación de la corteza orbitofrontal, con la consiguiente incapacidad para desviar la atención de la rumiación.
Modelo conductual: el círculo vicioso de la obsesión
El modelo conductual plantea como elemento explicativo del TOC la paradoja de la ansiedad-evitación-ansiedad. Cuando aparece una idea que genera malestar, la persona comienza a sentir ansiedad por el contenido de esa idea.
La ansiedad se extingue si el sujeto se expone al estímulo ansiógeno —es decir, a la idea obsesiva— durante un tiempo suficientemente largo. No obstante, cuando las compulsiones comienzan a surgir como alternativa a la ansiedad, quedarse es más difícil porque los rituales impiden una exposición prolongada.
Cuando una persona tiene TOC por homosexualidad —es decir, ansiedad ante la idea de poder ser homosexual—, esta puede llevar a cabo compulsiones de comprobación pensando en todas las veces que ha tenido contacto con un hombre y no ha sentido ningún tipo de excitación sexual. Este individuo no se expone a la idea de ser homosexual porque, siempre que lo piensa, lleva a cabo su compulsión de comprobación.
Por ello, según el modelo conductual, las compulsiones son conductas voluntarias que permiten evitar exponerse a esos pensamientos. De esta manera se refuerza negativamente la compulsión —es decir, alivia la ansiedad— y por ello son mantenidas en el tiempo. Disminuye la frecuencia de exposición a los pensamientos obsesivos, haciendo difícil la habituación a ellos y la extinción a largo plazo de la ansiedad.
Por último, señalar que, por el tiempo que consumen los rituales y las compulsiones, suele haber una pérdida de gratificación y un déficit en actividades sociales o placenteras. Esto contribuye a aumentar los niveles de depresión y ansiedad, que a su vez incrementa la probabilidad de aparición de ideas intrusivas. Por ello, el modelo conductual ve al TOC como un círculo vicioso.
Modelo cognitivo: la importancia desorbitada
Todos podemos tener, y de hecho tenemos, ideas o pensamientos intrusivos. Cavilamos de repente sobre una idea que puede parecer inadecuada, terrible o catastrófica. El ser humano sin TOC hasta ese momento suele dejar pasar esa idea y no volver a preocuparse. No desarrolla una obsesión y los consiguientes rituales. Por ello, las obsesiones tienen su origen en pensamientos, ideas y cogniciones normales.
Sin embargo, hay ciertas personas que no dejan pasar esa idea. Ese pensamiento tan intrusivo se condiciona a una respuesta de mucho malestar. El contenido de esos pensamientos puede adquirirse por condicionamiento clásico, por aprendizaje vicario o por adquisición de información relevante a la amenaza —por ejemplo, en la cobertura del ébola hace unos años—.
Esto quiere decir que la diferencia entre los pensamientos normales y aquellos que se vuelven obsesivos no reside en el grado de control, sino en que las personas obsesivas dotan a estos pensamientos de un significado exagerado.
La exageración de la responsabilidad
Se puede valorar un pensamiento intrusivo como una amenaza de real riesgo para uno mismo o para otros. También se puede creer que uno mismo es responsable de ese daño. Cuando se mantiene esa idea en la cabeza, se experimentarán emociones negativas, se intentará neutralizar ese pensamiento o “ese daño inminente del que uno es responsable”.
Vemos aquí, de esta manera, una exageración de la responsabilidad, puesto que la persona cree que puede causar un daño a otros o a sí mismo a menos que lleve a cabo la conducta preventiva o restaurativa, es decir, el ritual.
Otras creencias desadaptativas que pueden constituirse como elementos explicativos del TOC son:
- Fusión pensamiento-acción: creencia de que los pensamientos pueden influir en los acontecimientos del mundo. La fusión pensamiento-acción también puede ser probabilística, donde el sujeto cree que tener un pensamiento intruso indeseado aumenta la probabilidad de que este pensamiento se haga realidad.
- Creencia acerca de lo importante y necesario que es controlar los pensamientos.
- Sobreestimación a la amenaza: exagerar las probabilidades de sufrir un daño.
- Intolerancia a la incertidumbre o ambigüedad.
- Perfeccionismo e intolerancia a los errores.
Modelo metacognitivo: pensar acerca de pensar
Este modelo recupera la idea de la fusión pensamiento-acción. La metacognición se refiere al pensamiento acerca del pensamiento. Las personas tenemos ideas o creencias sobre lo que significa pensar. Las creencias metacognitivas relevantes en el TOC tienen que ver con el peligro que puede englobar un pensamiento, y también del significado de tener un pensamiento.
Son por tanto estas creencias metacognitivas las que borran la distancia entre el pensamiento y los eventos reales. Las creencias metacognitivas relacionadas con el TOC, además de la fusión pensamiento-acción explicada anteriormente, son:
- Fusión pensamiento-evento: tener un pensamiento hace que tenga lugar un acontecimiento.
- Pensamiento fusión del objeto: los pensamientos se pueden transmitir a través de objetos.
Todos estos modelos explicativos del TOC tratan de vislumbrar como nace un TOC de una idea aparentemente normal y mundana hasta convertirse en un monstruo que consume tiempo y esfuerzos reservados a la cotidianeidad.
Estos modelos no son excluyentes entre sí, dando a entender que tanto la parte conductual —romper con esas compulsiones hasta lograr la exposición a los eventos ansiógenos–y la cognitiva —reestructuración de las ideas metacognitivas y de la atribución de responsabilidad— son igual de relevantes en una terapia para el TOC.