La terapia de Fairburn para la bulimia nerviosa
La terapia de Fairburn es una intervención psicológica especialmente diseñada para el tratamiento de la bulimia nerviosa. La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por episodios frecuentes de atracones de comida en los que la persona pierde el control.
A estos atracones le siguen las conductas compensatorias. Por lo general, son vómitos autoinducidos o uso de laxantes. Estas últimas ocurren como respuesta a la inmensa ansiedad que la persona con bulimia siente cuando ha realizado el atracón. Al sentirse sumamente culpable o avergonzada, lleva a cabo la purga con la intención de remendar lo ocurrido.
En la actualidad, uno de los tratamientos más eficaces y, por lo tanto, más empleados en la práctica clínica es la terapia cognitivo conductual de Fairburn.
Desde esta aproximación, el tratamiento se hace en formato individual y la duración es de alrededor de cinco meses. Es semiestructurado, orientado al problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro, más que en el pasado.
La terapia de Fairburn consta de tres etapas diferenciadas que pasaremos a explicar más detenidamente. Los objetivos prioritarios que se persiguen es que el paciente gane control sobre su alimentación, que se modifiquen las cogniciones sobre peso, silueta e imagen corporal y que los cambios se mantengan en el tiempo.
La responsabilidad por el cambio siempre se ubica en el paciente, por lo que se le concede a este un papel activo. El terapeuta tiene el rol de motivar, apoyar y aportar información y guía.
Las etapas de la terapia de Fairburn para la bulimia nerviosa
Etapa 1
Tiene una duración de aproximadamente 8 semanas y se realiza con entrevistas semanales, exceptuando los casos en los que existe un gran descontrol en las pautas alimentarias, en las que valdría la pena dedicar más de una sesión.
El primer paso es confeccionar la historia personal de la paciente e identificar los principales puntos de interés para diseñar el tratamiento. Posteriormente, pasamos a explicar el modelo cognitivo de la bulimia nerviosa.
Este modelo da cuenta sobre el círculo vicioso que se produce en este trastorno. Habría un factor crucial que es la idealización del peso y la figura corporal que llevaría a la paciente a hacer dietas hipocalóricas.
El hecho de hacer dietas facilita los atracones, ya que lógicamente, la paciente siente más hambre de lo normal. Tras el atracón, llegaría la culpa, la vergüenza y otras emociones negativas, que llevarían al vómito inducido. Pasado un tiempo, esta liberación a corto plazo de las emociones negativas predispondrían de nuevo al comienzo de la dieta y vuelta a empezar.
Se considera que el factor cognitivo, es decir, basar la autoestima en la imagen corporal, es la clave del trastorno. La alteración cognitiva típica de la bulimia nerviosa tiene dos aspectos principales: la insatisfacción con la propia figura corporal y las ideas sobrevaloradas acerca del peso y la figura. Esta última se encuentra en todos los casos de bulimia.
En esta primera etapa también será necesario que la paciente monitorice su ingesta, es decir, que las registre en un diario. La idea del autorregistro es hacer más consciente a la persona de su problema así como identificar los precipitantes de los atracones.
Los registros deben analizarse cuidadosamente sesión a sesión y es necesario que la paciente conecte con lo que estaba haciendo justo antes del atracón y qué pensamientos pasaban por su mente en ese momento.
Por otro lado, es conveniente que la persona empiece a pesarse solamente una vez por semana. Algunos pacientes no se pesan nunca como conducta de evitación y otros lo hacen 5 o 6 veces a la semana como método de reaseguración.
Es por ello, que lo conveniente sería una vez y además se debe anotar el peso en el diario y anotar también los pensamientos sobre el peso, para después discutirlos en sesión.
Otras estrategias que se llevan a cabo en esta etapa inicial son: información y psicoeducación sobre las pautas alimentarias, las conductas compensatorias como uso de laxantes o diuréticos o los efectos adversos de las dietas.
Además, se prescribe un patrón de comida regular por el que la paciente debe hacer 5 comidas al día en cantidades moderadas. Así evitaremos el hambre y podemos prevenir más fácilmente el atracón.
Por último, se le entrena en llevar a cabo un control estimular. Esta es una técnica muy usada desde la perspectiva conductual como medio de autocontrol.
Algunas de las pautas que se aconsejan son: no hacer ninguna actividad mientras está comiendo, comer siempre en el mismo lugar, dejarse algo de comida en el plato, limitar la exposición a comidas “peligrosas”, etc.
Etapa 2
Es una fase más centrada en la parte cognitiva por lo que la reestructuración será la técnica estrella. La duración es igualmente de 8 semanas con una sesión semanal. Aquí la prioridad es la eliminación de la dieta. Como esta facilita los atracones, es fundamental que deje de hacerla.
Además, se recomienda empezar a ingerir alimentos que se evitan. Estos alimentos evitados se jerarquizan según el grado de rechazo y se clasifican en 4 grupos de dificultad creciente. Cada semana el terapeuta le indica a la paciente que ha de consumir alguno de esos alimentos prohibidos, empezando por los del grupo más fácil.
Tras poner en marcha estas técnicas, empezamos con la terapia cognitiva propiamente dicha. Como la paciente en la primera etapa ya identificó los pensamientos negativos, ahora es el momento de enseñarles las distintas distorsiones cognitivas que existen y analizar con cuáles se siente más identificada.
Una vez realizado este paso, se le enseña a hacerse a sí misma un diálogo socrático. Por medio de preguntas, la paciente descubre que los pensamientos son totalmente irrealistas o exagerados y que debe modificarlos.
Para poder identificar pensamientos y tener la oportunidad de trabajarlos, el terapeuta puede proponer diferentes experimentos conductuales o mandar tareas para casa como mirarse al espejo, vestir ropa ceñida, etc. A partir de estas tareas, la paciente anota lo que pasa por su mente, lo trae a sesión y se analiza la veracidad, coherencia y conveniencia de pensar así.
Por último, en esta fase también es conveniente realizar un entrenamiento en solución de problemas por el que la paciente aprende que hay ciertas circunstancias vitales que no tienen una solución clara y que quizá es conveniente analizar paso a paso las alternativas a las que podemos optar y poner en marcha una estrategia concreta.
Etapa 3
Es la última fase de la terapia de Fairburn se realiza en 3 sesiones, de forma quincenal. El objetivo es prevenir las recaídas. Al final del tratamiento, las pacientes se encuentran mucho mejor, pero la mayoría todavía presenta algún síntoma. En este sentido, se entrena a la paciente a diferenciar entre caída y recaída.
Una caída es un pequeño “desliz” y forma parte del proceso. Debemos normalizarlo y continuar. Sin embargo, una recaída, es volver al punto inicial. Esta última es la que debe evitarse y controlarse. Es necesario que en esta última etapa, la paciente cuenta con un plan estratégico personal y por escrito de lo que va a hacer si identifica una recaída.
En la actualidad, la terapia de Fairburn para la bulimia nerviosa es uno de los tratamientos con más apoyo empírico. Además, no solo se utiliza en bulimia, sino que en su formato transdiagnóstico también ha mostrado eficacia con otros desórdenes como el trastorno por atracón.
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- Fairburn, C, G. (1985). Cognitive-behaviural treatment for bulimia. Handbook psychotherapy por anorexia nervosa and bulimia (pp 160-192). New York: Guildford Press