Terapia cognitiva para los trastornos de personalidad
Podemos considerar a Aaron Beck como el padre de la terapia cognitiva. Este tipo de terapia ha demostrado eficacia en multitud de problemas psicológicos, como depresión unipolar, ansiedad, trastornos sexuales, etc.
En el ámbito de los trastornos de la personalidad, el tratamiento psicoterapéutico es más complejo. En este sentido, resulta más productivo identificar y modificar los problemas “nucleares”, es decir, los esquemas subyacentes.
La premisa básica del modelo cognitivo en relación a los trastornos de la personalidad es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncional en los adultos reside en la distorsión atributiva y no en la distorsión motivacional o de respuesta.
Para la terapia cognitiva, los esquemas son patrones de comportamiento que tienden a producir sistemáticamente juicios tendenciosos y una tendencia asociada a cometer errores en ciertos tipos de situaciones.
Es típico que este grupo de pacientes acuda a terapia no presentando como problema el trastorno de la personalidad en sí, sino con quejas sobre depresión, ansiedad, problemas relacionales o situaciones externas que constituyen estímulos potenciales para pedir ayuda. A menudo las personas con trastornos de la personalidad se ven como víctimas de los otros o, más globalmente, “del sistema”.
No son conscientes de cómo han llegado a un trastorno de la personalidad, no saben por qué funcionan como lo hacen y además desconocen cómo modificarlo, debido al bajo insight que presentan. Suelen pensar que son los otros los que deben cambiar, lo que dificulta su propio cambio.
Diferencias entre trastornos del Eje I y Eje II
Cuando utilizamos la terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad, nos podemos dar cuenta de la diferencia que existe entre los trastornos de Eje I -depresión, ansiedad, etc- y los del Eje II -los de la personalidad-.
En los primeros, existen pensamientos automáticos negativos -del tipo “no valgo para nada”, “la vida así no tiene sentido” y creencias irracionales-, pero remiten de forma satisfactoria con la terapia. La intervención para modificar esos pensamientos y creencias suele ser exitosa. En ocasiones, incluso puede producirse la remisión espontánea cuando cede el episodio “neurótico”.
No ocurre lo mismo en los trastornos de la personalidad, en los cuales esos pensamientos y creencias están mucho más arraigados. Los pacientes se adhieren a ellos, aunque les hagan daño. Un fenómeno que dificulta la intervención.
Esto es así porque las creencias disfuncionales de los trastornos de la personalidad están “estructurallizadas”; es decir, incorporadas en la organización cognitiva “normal” de la persona. El primer paso, que a su vez es un gran avance, pasa porque el paciente reconozca la irracionalidad de sus creencias y sea capaz de identificar el efecto negativo que proyectan sobre su vida.
Técnicas de la terapia cognitiva para los trastornos de personalidad
Las técnicas más importantes que se proponen desde la terapia cognitiva para los trastornos de personalidad son:
Conceptualización del caso
La conceptualización específica de cada caso es fundamental en esta terapia, ya que cada paciente es un mundo. El objetivo es la comprensión por parte del cliente de su priopia conductua inadaptada.
Se pueden compartir con el paciente diagramas dibujados mostrándoles el modelo explicativo de su problemática así como las guías que le llevarán a resolverla. Algunos terapeutas usan una pizarra para demostrar de qué manera la maña construcción de la realidad deriva de las creencias.
Por ejemplo, el terapeuta muestra como la creencias nuclear de un paciente que decía “soy un tonto”, derivaba de un padre punitivo y estricto que obligó al paciente a ser perfeccionista. El paciente, para compensar, desarrolló la conducta de humillar a los demás intentando controlarlos, obteniendo un trastorno narcisista.
Identificación de los esquemas
El terapeuta utiliza los datos que recoge para inferir el autoconcepto del paciente y las reglas y fórmulas que sigue en su vida. También se deben identificar las concepciones del paciente sobre otras personas. Una pauta consecuente de conclusiones arbitrarias reflejaría una distorsión cognitiva; se dice que está “impulsada por el esquema”.
Especificación de las metas subyacentes
Los pacientes persiguen objetivos amplios, aunque a veces no son conscientes de ello. El terapeuta, mediante identificación de supuestos condicionales, tiene que averiguar esa meta y hacérsela ver a la persona.
Por ejemplo, un paciente que se dice a sí mismo “Me siento mal en las fiestas en las que pocas personas se acercan a saludarme”, en realidad está diciendo algo así como “Para mí es esencial gustarle a todo el mundo y si no es así, no valgo la pena”. Por lo tanto, en este caso particular, la meta sería “Gustar a la gente”.
Énfasis en la relación terapeuta-paciente
Las estrategias usadas en este sentido son:
- Cooperación, es decir, inculcar un espíritu de confianza
- Descubrimiento guiado o transmitir una sensación de aventura terapéutica en la que el paciente se sienta en una experiencia educativa humana.
- Por último, es importante el empleo de las reacciones de transferencia, como material relevante a sacar en la terapia.
Técnicas cognitivas
Las técnicas empleadas son los sondeos cognitivos con los que enseñamos al paciente a captar los pensamientos automáticos y a ponerlos a prueba.
El terapeuta puede utilizar la flecha descendente para llegar al esquema nuclear. La aparición de un sentimiento fuerte en el paciente es un indicador de que hemos llegado a dicho esquema. Otra técnica es abordar los esquemas.
En este sentido tenemos tres opciones:
- La reestructuración esquemática o cambio total de esquemas, lo cual es muy difícil y en ocasiones, imposible; la modificación esquemática que supone hacer cambios en la manera básica de responder al mundo, más pequeños que en el caso anterior
- La reinterpretación de los esquemas que se basa en ayudar a los pacientes a comprender y reinterpretar sus estilos de vida.
- La toma de decisiones es otra de las técnicas empleadas. El terapeuta puede usar la técnicas de solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried.
Técnicas conductuales
Las metas de estas técnicas son tres: modificar las conductas autodestructivas, construir la capacidad y proponer tareas conductuales para poner a prueba las cogniciones.
Las técnicas conductuales que se emplean son: programación de actividades, ensayo cognitivo, relajación, distracción…
Evocación de las experiencias de la niñez
El material de la niñez es esencial en los trastornos de la personalidad. Vislumbra los orígenes de las pautas inadaptadas.
Se utiliza la dramatización y la inversión de roles para movilizar el afecto y producir la mutación de los esquemas nucleares. Es necesario que los pacientes experimenten una catarsis emocional para tomar conciencia y emprender la modificación esquemática.
Empleo de evocación de imágenes
Con esta estrategia se pretende que el paciente vuelva a revivir aquellas experiencias infantiles en las que aprendió sus esquemas. No se trata solo de verbalizarlas. Para generar el cambio, hay que interpretarlas.
Lo terapéutico viene cuando el paciente, desde su madurez, cambia la experiencia que vivió de niño. Cuando estas dramatizaciones se repiten y se van cambiando en la etapa adulta, los esquemas perturbadores se pueden llegar a modificar. Es como volver a hacer de forma correcta lo que fue vivido de forma traumática.
Conclusiones sobre la terapia cognitiva para los trastornos de personalidad
Existen algunos estudios que empiezan a avalar la eficacia de la terapia cognitiva para los trastornos de personalidad. Lo que podemos ver es que la conexión que el paciente establece entre sus pensamientos actuales y las experiencias pasadas juega un papel angular.
Conocer el orígen de todo, permite tomar conciencia del “por qué yo soy así, si en realidad no quiero serlo”. Es cierto que el pasado es inmodificable, pero reinterpretar las situaciones desde el adulto racional y darles un final menos traumático nos permite entender que las cosas podrían haber sido de otra forma. Y esto es clave para cambiar en el hoy.
Así, en la actualidad existen otras vías; hay alternativas y no todo está perdido. Así, hoy el paciente entiende que es adulto y, desde su madurez, puede cambiar aquellos hábitos emocionales, cognitivos o conductuales que le hacen daño.
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- Beck, A., Freeman, A., Davis, D. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paidós. 2º edición (2015)
