Terapia cognitiva en el trastorno dependiente de la personalidad
Según el DSM5, la persona con trastorno dependiente de la personalidad experimenta una necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado y miedo a la separación, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos y se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
- Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilidad que le aporten otras personas.
- Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida.
- Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o aprobación. (nota: no incluir los miedos “realistas” relativos al castigo).
- Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía).
- Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
- Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí mismo.
- Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y apoyen.
Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
La persona con trastorno dependiente de la personalidad tiene un pobre autoconcepto de sí mismo ya que piensa que “él no puede” hacer lo que se proponga, que “los demás tienen que salvarlo porque son más poderosos” o “que son inadecuados o desvalidos”.
Cuando uno tiene estos pensamientos sobre sí mismo, es normal que tienda a buscar rápidamente a alguna o algunas personas que lleven las riendas de su propia vida. Hallar a alguien que les proteja y les cuide es la solución perfecta al hecho de ser inadecuado o débil en un mundo hostil y espantoso.
La terapia cognitiva en el trastorno dependiente de la personalidad, procura, disminuir la intensidad de este esquema mejorando el autoconcepto del paciente. Para lograrlo se sirve de técnicas cognitivas como el descubrimiento guiado y la interrogación socrática, así como experimentos conductuales y otras técnicas más específicas.
¿Cómo se desarrolla el trastorno dependiente de la personalidad?
Este trastorno se desarrolla como la mayoría, por experiencias pasadas infantiles o adolescentes. Lo que subyace a este desorden es un temor extremo a la soledad debido a la creencia de que no puede defenderse del mundo por sí mismo. Con frecuencia son personas que en la infancia han experimentado ciertas carencias emocionales. Crecen con un vacío interior que les genera sufrimiento y que intentan paliar con diferentes personas, normalmente parejas.
También puede ocurrir en los casos de hijos adoptados o en los que se ha estado durante un tiempo prolongado enfermo y no le ha quedado más remedio que depender de otras personas.
Al aprender a apoyarse en alguno de los padres y que estos, a su vez, le hayan sobre protegido en exceso, es probable que también se desarrolle un trastorno dependiente de la personalidad.
Por lo general, sus parejas suelen complementarlas: les refuerzan el hecho de ser dependientes y poco funcionales. Son personas con una tendencia más narcisista, que imponen sus propias decisiones o que no tienen reparo alguno en expresar su opinión de forma autoritaria, aunque nadie se la haya pedido. De esta forma, la persona dependiente no tiene que realizar ningún esfuerzo en el día a día: su pareja se encarga de lo que se va a comer, de cómo se va a decorar la casa o de los hijos que van a tener, etc.
La terapia cognitiva en el trastorno dependiente de la personalidad
La terapia cognitiva en el trastorno dependiente de la personalidad busca analizar, en primer lugar, cuál es la principal distorsión cognitiva de estos pacientes. Se trata del pensamiento dicotómico con respecto a la independencia.
El individuo con trastorno dependiente de la personalidad tiende a tener creencias básicas como “No puedo sobrevivir sin alguien que se haga cargo de mí”, “Soy inadecuado para manejarme con los recursos que tenga o pueda adquirir” o “La independencia significa vivir completamente por sí mismo”.
De igual forma, muestran pensamiento dicotómico conforme a sus habilidades. Cuando se les pide que hagan algo normalmente piensan o verbalizan que “su esposo es capaz de hacerlo mucho mejor que ellos” o “no se me dan bien estas cosas, siempre fracaso”.
Es necesario, para cambiar esa distorsión sobre la autonomía, ayudar al paciente a aprender a separarse gradualmente de los otros significativos, incluido el terapeuta. Es importante también que al principio de la terapia no se empleen términos como “dependencia”, “autonomía”, etc., ya que los pacientes no suelen reconocer que esto es parte de su problema. Es mejor que, conforme avance la terapia, este se vaya dando cuenta por sí mismo y sea el finalmente quien lo verbalice.
Al inicio de la terapia, es necesario conceder algún grado de dependencia. Al principio del tratamiento, el terapeuta tendrá que hacer más de la mitad del trabajo. Sin embargo, esa pauta irá cambiando a lo largo del curso de la terapia.
En estos pacientes, el interrogatorio socrático cobra mucha importancia porque nos asegura un papel activo por parte del paciente. No vale con que le expliquemos por qué se siente de una forma u otra o cómo tiene que actuar, ya que de esta forma reforzamos su dependencia. Es él el que poco a poco va a aportarnos material de terapia, decidirá sobre qué temas se hablan y mediante preguntas, sacará sus propias conclusiones.
El terapeuta debe ser cauteloso y no verse tentado a hacer de salvador del paciente. La terapia con estos pacientes a veces es lenta y frustrante y muchas veces la vía fácil es salvar al paciente y decirle qué tiene que hacer, pero en este sentido le perjudicaríamos.
Sumamente crucial es establecer límites profesionales. No es raro encontrar pacientes dependientes que dicen haberse enamorado del terapeuta. Hay que dejar claro desde el principio que no hay opción alguna de ir más allá de los límites que marca el propio marco terapeútico.
Como técnica es común mandar a la persona una agenda de contenidos en la que anotará los temas que quiere tratar en terapia. Otra técnica útil es realizar un registro de pruebas concretas de su capacidad personal.
Para esto último, puede sernos útil la exposición gradual a situaciones que antes evitaba por pensar que no iba a ser capaz soportar. Es conveniente que la persona dependiente elabore una jerarquía de toma de decisiones, en la que anotará desde la elección de la fruta para el almuerzo hasta opciones relacionadas con trabajo o lugar de residencia.
Por último, la terapia de autocontrol de Rehm se ha visto eficaz para esta población, ya que entrena a la persona en autoobservarse, autoevaluarse y así establecer metas realistas y obtener refuerzo. Como las personas dependientes suelen establecer estándares de ejecución demasiado altos y además subestiman su forma de proceder, a la vez que se refuerzan poco y machacan mucho, la terapia de autocontrol puede beneficiarles.
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- Beck, A., Freeman, A., Davis, D. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paidós. 2º edición (2015)
- American Psychiatric Association (APA) (2014). Manual de Diagnóstico y Estadísitico de los Trastornos Mentales, DSM5. Editorial Médica Panamericana. Madrid