Tics en la infancia

Este artículo fue redactado y avalado por la psicóloga Cristina Roda Rivera
12 agosto, 2019
Los tics son manifestaciones motoras, rápidas y repentinas que resultan de la contracción involuntaria de uno o más grupos musculares. Es el trastorno más común en pediatría pero el tratamiento suele ser exitoso.

Los tics son manifestaciones motoras, rápidas y repentinas que resultan de la contracción involuntaria de uno o más grupos musculares. Son involuntarios, estereotipados, recurrentes, impredecibles, no rítmicos y controlados temporalmente por la voluntad. Los tics en la infancia se ven exacerbados por el estrés o la ira y pueden ser mitigados por la distracción o la concentración.

Los tics en la infancia son el trastorno del movimiento más frecuente en pediatría. El impulso premonitorio parece ser la parte involuntaria de un tic y, a menudo, el movimiento se realiza para aliviar el impulso, pero niños más pequeños con tics rápidos los describen como algo repentino sin mucha advertencia o sin participación voluntaria.

Niño tapándose la cara

Tics en la infancia: Edad de comienzo y curso

Los tics suelen comenzar entre los 4 y los 7 años. Para la mayoría de los niños, los primeros tics son en forma de parpadeo repetitivo, olfateo, aclarado de garganta o toses. Son más frecuentes en varones que en mujeres, con una proporción de 3 a 1.

Los tics fluctúan considerablemente en severidad y frecuencia. Muchos niños con tics menores y transitorios entre las edades de 4-6 no acudirán a atención médica. En aproximadamente el 55% – 60% de los jóvenes, los tics serán mínimos al final de la adolescencia o de la adultez temprana.

En otro 20-25%, los tics se vuelven infrecuentes pero ocasionales. En alrededor del 20%, los tics continúan hasta la edad adulta (algunos de los cuales reportarán un empeoramiento de los tics).

Características clínicas de los tics

Hay ciertas características que definen estas manifestaciones motoras. Son las siguientes:

  • Los tics empeoran con la ansiedad, el cansancio, la enfermedad, la emoción y con un tiempo de pantalla excesivo.
  • Los tics tienden a reducirse cuando un niño se dedica a una tarea cognitivamente exigente e interesante.
  • El ejercicio reducirá los tics, especialmente durante el tiempo que dure la actividad física.
  • Los tics no interferirán con acciones importantes ni darán lugar a caídas o lesiones y cualquier presentación de estos tics (también llamados tics de bloqueo) debe alertar a un clínico sobre la posibilidad de un componente funcional.
  • Pueden observarse diferencias notables cuando se ven filmados.
  • Suelen acompañar a trastornos de la personalidad, así como en familias disfuncionales.
  • Pueden ir acompañados de cierta sensación de placer que se expresa facialmente, a pesar de lo complejo que pueden resultar los movimientos.
  • Sienten que no pueden suprimirlos
  • No presentan sensación premonitoria.

Clasificación de los tics

Los tics se clasifican en motores o vocales y en simples o complejos. Los tics simples se manifiestan por movimientos repentinos o sonidos breves y repetitivos. Los tics motores complejos son movimientos coordinados de forma secuencial pero de forma inapropiada. Por ejemplo, repetidas sacudidas de la cabeza, repetir los gestos de los demás (ecopraxia), o hacer gestos obscenos (copropraxia).

Los tics vocales complejos se caracterizan por producciones sonoras elaboradas pero colocados en un entorno inadecuado. Un ejemplo de ello sería la repetición de sílabas, el bloqueo, la repetición de sus palabras (palilalia), repetir palabras escuchadas (ecolalia) o pronunciación palabras obscenas (coprolalia).

Cómo se clasifican los tics en el DSM-5

  • Trastorno de tic provisional (transitorio): tics motores o vocales o ambos que se han presentado por menos de un año.
  • Trastorno de tic crónico: tics motores simples o múltiples o tics vocales presentes durante más de un año.
  • Síndrome de Tourette (ST): tics motores múltiples junto con tics vocales que duran un año, no necesariamente tienen que estar presentes simultáneamente y siguen un patrón creciente.

Comorbilidad de los tics en la infancia

En los niños con tics, hay una presencia general de dificultades de control de impulsos, diferencias sutiles en el funcionamiento neuropsicológico y motor, así como una alta tasa de comorbilidades psiquiátricas o del desarrollo como TDAH (30% a 60%), compulsiones ( 30% a 40%), ansiedad (25%), comportamiento disruptivo (10% a 30%), alteraciones del humor (10%), trastorno obsesivo-compulsivo (5 a 8 %), trastorno del espectro autista (5%) y dificultades de coordinación motora. Algunos niños también tienen rabia episódica.

Etiología

Los tics tienen una compleja etiología multigenética y son altamente hereditarios. La concordancia entre gemelos monocigóticos es del 87%.

En el pasado, los tics se consideraban relacionados con el comportamiento o el estrés y, a menudo, se los denominaba «hábitos nerviosos» o «contracciones», ahora se sabe que los tics son movimientos neurológicos que pueden empeorar por ansiedad pero esto no es causal.

Los mecanismos subyacentes involucran varias redes neuronales en el cerebro, entre la corteza y los ganglios basales (circuitos fronto-estriado-tálamo), pero también involucran otras áreas del cerebro como el sistema límbico, el cerebro medio y el cerebelo. También se han descrito anomalías en la conciencia interoceptiva y en el procesamiento sensoriomotor central.

Tratamiento de los tics en la infancia: intervenciones conductuales

Las intervenciones conductuales incluyen varias técnicas, si bien el tratamiento concreto a seguir con cada niño dependerá de la evaluación previa realizada, de la respuesta al tratamiento y de las incidencias que vayan surgiendo durante el mismo (Bados, 2002).

La terapia de reversión del hábito (TRH) y la prevención de la exposición y respuesta (ERP) son intervenciones basadas en la evidencia para los tics. TRH y ERP reducirán las puntuaciones combinadas de severidad y frecuencia (Puntaje de severidad de Yale Global Tic) del 40% al 50%.

Tratamiento de inversión del hábito

El tratamiento de inversión de hábito propuesto por Azrin (Azrin y Peterson, 1988) implica enseñar al paciente a reconocer el impulso premonitorio y luego enseñarles a hacer una acción llamada respuesta competitiva que reduce las posibilidades de que ocurra su tic molesto.

Incluye 11 técnicas principales organizadas en cinco fases:

  • Toma de conciencia. Incluyendo darse cuenta de los estímulos y las situaciones que preceden a la manifestación del tic.
    • La descripción detallada del tic y el entrenamiento en hacerlo voluntariamente.
    • Entrenamiento en autoobservación para la detección del tic cuando se produce.
    • Detección temprana, entrenándose en detectar las sensaciones que preceden a la realización del tic.
    • Detección de las situaciones peligrosas en las que es más probable que se dispare el tic.
  • Entrenamiento en relajación.
  • Entrenamiento en realizar una respuesta incompatible con el tic. Es una conducta que debe tener las siguientes características:
    • Impedir la conducta concreta del tic.
    • Que sea posible mantenerla varios minutos
    • Producir un incremento de la conciencia de la conducta en la que consiste el tic.
    • Ser socialmente aceptable.
    • Ser compatible con la actividad normal.
    • Debería fortalecer los músculos antagonistas de los que intervienen en la conducta del tic.
    • Para los tics suele consistir en tensar isométricamente los músculos que se oponen movimiento del tic.
  • Motivación. Esta fase se dirige tanto al paciente como a la familia. Incluye tres técnicas de motivación estándar:
    • Revisión de los inconvenientes que supone el tic.
    • Apoyo social. Incluye que una persona de su entorno se involucre y le ayude en la realización del procedimiento.
    • Realización de las conductas en público. Para que el paciente experimente que puede realizar en público el método propuesto.
  • Entrenamiento en generalización. Incluye la realización de ejercicios en los que el paciente se tiene que imaginar realizando el ejercicio en situaciones peligrosas identificadas en la fase 1.

Niño con un tic

Terapia de exposición con prevención de respuesta

La práctica de prevención de exposición y respuesta lleva a la necesidad de habituación y la terapia alienta al paciente a sentir y tolerar la necesidad de tic (exposición) sin hacer el tic (prevención de respuesta). En una sesión de duración fija, se le pide al paciente que sostenga sus tics y un terapeuta registra por cuánto tiempo puede hacerlo.

No se utilizan respuestas o accesorios competencia. Los pacientes tienen múltiples asistencias en cada sesión y la duración del tiempo durante el cual son capaces de mantener los tics se alarga progresivamente.

Hacer Exposición con Prevención de Respuesta de forma regular y sistemática proporciona la práctica de tolerar los impulsos de tic y, con el tiempo, la capacidad del paciente para controlar los tics mejora. Durante la sesión, el terapeuta se refiere a los impulsos de preguntar al paciente qué tan fuertes son, la sugestión en esta acción expone al paciente a la angustia de tener un tic a pesar de hablar sobre él.

Tratamiento farmacológico de los tics en la infancia

La decisión de usarlos depende de la naturaleza de los tics y, por lo general, se reserva para los tics graves y molestos que causan dolor o lesiones. La evidencia actual marca a la clonidina (un agonista alfa-2 presináptico) como el medicamento de primera línea.

En contraste, los antipsicóticos / antidopaminérgicos parecen ser más efectivos en adultos. La práctica clínica apoya una buena eficacia para el Aripiprazol en niños.

Las benzodiazepinas no se usan regularmente en el tratamiento de los tics, pero en una situación clínica aguda y grave a menudo se emplean. Pueden usarse como una forma de reducir la ansiedad en los ataques de tics pero se prefiere evitarlos ya que puede haber un efecto de rebote.

  • Aicardi J. Other neurosychiatric syndromes. In: Aicardi J (ed). Diseases of the nervous system in childhod. New York: Mc Keith Press; 1992. p. 1338-1356
  • Moreno Rubio JA. Tics en la infancia. Rev Neurol 1999;28(Supl 2):S 189-S191.