El Informe en Psicología Clínica

13 marzo, 2019
Este artículo fue redactado y avalado por el psicólogo Bernardo Peña Herrera
El Informe en Psicología Clínica. Todo lo que necesitas saber para componer esta importante pieza de la intervención psicológica.

Todo proceso de evaluación psicológica termina con la comunicación de sus resultados a través de un informe. Por consiguiente, este informe debe ser veraz, objetivo y transparente, ya que implica un tratamiento científico y riguroso.

A continuación, explicamos un modelo de Informe en Psicología Clínica para tener como guía y conocer así cómo proceder y dónde situar la información obtenida en las entrevistas, test y cuestionarios.

Características del Informe en Psicología Clínica

  • Debe ser un documento científico. Por lo tanto, sus variables han de estar bien definidas y no hay que dejar nada o casi nada a la especulación.
  • Es un vehículo de comunicación. El lenguaje empleado, su extensión y su contenido deben adecuarse al caso concreto que se está tratando. Debe ser técnico pero, al mismo tiempo, comprensible para otros colegas y personas.
  • Finalmente, debe ser un documente útil y pertinente para el caso; debe generar un valor añadido a la evaluación.

Persona escribiendo datos en un informe

Basándonos en la propuesta de informe de Fernández-Ballesteros (2014), proponemos el siguiente modelo de Informe en Psicología Clínica:

1. Datos iniciales

Datos del evaluador y del evaluado

Del evaluado hay que registrar: nombre, género, edad, dirección, teléfono, profesión y nivel académico. Además, del evaluador hay que especificar: nombre, estudios, acreditación colegial y fecha de la exploración.

Objetivos y referencias personales

Hay que explicitar el motivo por el cual se produce la consulta y/o las razones de la presente evaluación. No hay que olvidarse de los objetivos que van a plantearse para el caso.

Biografía

Es necesario añadir una breve biografía del paciente que incluya los hechos más significativos de su vida:

  • Nacimiento.
  • Estudios.
  • Familia.
  • Profesión.
  • Situación actual.
  • Etc.

En todo caso, hay que estudiar la génesis y el desarrollo de la situación o problema que trae al paciente a la consulta.

2. Procedimiento y técnicas a emplear

Hacer un listado con las técnicas, test, cuestionarios, etc. utilizados para obtener la información. Además, hay que indicar los datos brutos que se han obtenido en los test (sobre todo si el informe se va a dirigir a otro psicólogo/a).

La evaluación psicológica es un procedimiento científico, así que los datos recogidos pueden ser útiles a otros profesionales y deben presentar un formato que favorezca esta utilidad.

Por último, si se ha empleado alguna herramienta para la grabación en soporte audiovisual de la entrevista, habría que reseñarla en este apartado. Pero cuidado: recuerda que por la Ley de Protección de Datos ese material es confidencial.

4. Comportamiento durante la exploración

Observar y registrar las conductas motoras y verbales que se consideren y hayan tenido lugar durante el proceso de evaluación.

Además, hay que registrar el grado de colaboración y compromiso del paciente (si es colaborador o no, si presenta resistencia…).

5. Resultados

En este apartado, se señalarán los resultados desprendidos de la evaluación, sobre los cuales se realizarán los juicios y afirmaciones que considere el profesional. Este se compone de los siguientes subapartados:

Comportamientos estudiados

Especificar los comportamientos más salientes observados durante la exploración y anotarlos en referencia a los niveles conductual, cognitivo, fisiológico y verbal.

Personalidad y repertorios conductuales

En esta sección hay que especificar todo aquello que haga referencia a las características cognitivas, conductuales, y fisiológico-emocionales que sean estables en el individuo.

También se pueden incluir datos referentes a la inteligencia, memoria, y habilidades, si así lo exigiese el caso. Además, se puede hacer referencia a actitudes, motivaciones, expectativas y también a funciones sensorio-motrices como la lateralidad, la coordinación, la organización visoespacial, etc.

Condiciones ambientales

Incluye todo aquello que haga referencia al contexto en el que se desenvuelve el paciente y que puede estar influyendo en su comportamiento problemático.

Aspectos biológicos

Aquí caben las exploraciones de otros profesionales que sean dignas de hacer referencia y que puedan estar relacionadas con la situación actual del paciente.

Psicólogo completando un informe mientras observa al paciente

6. Tratamiento

Deberá seleccionarse aquellas variables sobre las que se va a intervenir terapéuticamente, así como los tratamientos específicos que van a utilizarse.

Lo ideal es poder cuantificar el resultado del tratamiento mediante la cuantificación de las valoraciones, para hacer así una comparación entre el nivel inicial y la fase postratamiento final.

Si el objetivo inicial del informe era el diagnóstico, aquí acabará la elaboración del mismo. No obstante, si la finalidad es el tratamiento, habrá que continuar con el proceso y pasar al siguiente apartado.

7. Valoración del tratamiento

Hay que analizar los cambios que se han producido en las variables que se seleccionaron para intervenir –comprobar si se han cumplido los objetivos propuestos-.

Además, hay que señalar el impacto que ha tenido el tratamiento para el paciente y su entorno y, para finalizar y como añadidura, es recomendable hacer un seguimiento a los tres meses, a los seis meses y al año.

  • Fernández-Ballesteros, Rocío. Evaluación conductual hoy: un enfoque para el cambio en psicología clínica y de la salud. Pirámide, 1994.
  • Fernández-Ballesteros, R. (2014). Introducción a la evaluación psicológica. Madrid: Pirámide.
  • Labrador, F. J., Echeburúa, E., & Becoña, E. (2000). Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos. Madrid: Dykinson.
  • Pérez Alvarez, M., Fernández Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I., & Fernández Hermida, J. R. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Ediciones Pirámide.