Intervención en crisis suicida o autolesiva en la primera sesión
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala al suicidio como la principal causa de muerte violenta en todo el mundo, muy por delante de los homicidios y de los fallecimientos por conflictos bélicos. En España, en el año 2016, el número de suicidios consumados duplicó el de muertes por accidente de tráfico. Este es uno de los motivos por los que le dedicamos este artículo a la crisis suicida.
Además, es la segunda causa de muerte no natural entre los 15 y 25 años. El suicidio, por tanto, y toda la psicopatología que lo acompaña podría ser considerado como una epidemia que no para de ensañarse con la salud pública y el bienestar de sus usuarios; la intervención en crisis suicida se postula como una herramienta para la conservación de la misma.
Los mitos y prejuicios acerca del suicidio y el temor a un hipotético —y también refutado empíricamente —efecto llamada provocan que el suicidio no se encuentre en los titulares de periódicos o telediarios en proporción a su prevalencia. Por ello, la educación acerca del mismo es escasa; un vacío que en muchas ocasiones rellenan los mitos
Caer en los mitos también en una intervención en crisis suicida puede ser un error que es preciso subsanar, por el impacto en el propio individuo que acude a terapia y su pronóstico posterior.
La crisis suicida y la primera sesión
En primer lugar, es relevante saber que hablar de suicidio no incrementa la posibilidad de la persona tome este camino. No hay que tener miedo de plantear preguntas concretas acerca de su ideación suicida o de sus conductas autolesivas.
De hecho, herramientas de evaluación como el BDI-II (Beck, Steer, Brown, Sanz y Vázquez, 2011) plantean preguntas explícitas no solo de la intención suicida; también trata de establecer los niveles de esta. Por ello, los terapeutas, igual que una herramienta de medida estandarizada, deberíamos poder evaluar de forma libre, sin miedo reforzar esas ideas.
La evaluación ha de ser exhaustiva, especialmente en lo referente a su apoyo social y ambiental, la presencia de alguna patología médica, su historia de psicopatología previa y familiar, intentos anteriores de suicidio y exploración del acto suicida (método empleado, planificación, intencionalidad…) y a partir de ello valorar la necesidad de un ingreso hospitalario.
No obstante, o no siempre existe la posibilidad de ingresar o los intentos de suicidio no son tan acuciantes, de manera que contamos con 50 minutos de sesión para trabajar con el cliente y motivar su seguimiento de la terapia.
Conductas alternativas y control estimular
Una primera medida tiene relación con el número de sesiones del cliente. Usualmente la terapia psicológica se gestiona mediante citas semanales. Desde la primera sesión en la que recibimos a nuestro cliente con ideas suicidas es determinante que el número de sesiones aumente al menos a dos por semana. De esa manera, el cliente tendrá que enfrentarse tan solo a dos o tres días sin apoyo terapéutico.
Además, es demasiado precipitado pretender que el cliente cuente con estrategias de afrontamiento que pueda desarrollar en momentos de crisis suicida. Hasta que pueda alcanzar este nivel con un grado de autonomía mayor, lo recomendable sería trabajar en la alianza terapéutica dos días a la semana, introduciendo algunas de las tareas que se describen a continuación.
En una primera sesión no se puede pretender un manejo emocional correcto por parte de nuestro cliente; aún no se ha trabajado. Por ello, el objetivo no es que no tenga esa ideación suicida o autolesiva en momento de crisis suicida, pero sí que cuente con un listado de conductas alternativas que pueda poner en práctica cuando su malestar aumente.
Ese tipo de conductas pueden ser: ducharse, ponerse música, leer, salir a dar un paseo, hablar con un amigo o persona cercana de otra cosa que no sea su malestar… Aunque parecen acciones bastante banales, forzar a la persona a salir de casa y establecer un control estimular con conductas incompatibles al suicidio —como puede ser hablar con un amigo— puede llegar a resultar decisivo a la hora de evitar que la persona lleve a cabo acciones peligrosas para su persona en momentos de crisis.
Es importante que en sesión se elabore el listado de esas conductas alternativas e incidir todos los días de sesión en si se están poniendo en práctica. Si el cliente remite una crisis suicida en la que no ha utilizado esas alternativas, sería interesante evaluar por qué.
Razones para vivir y fotografías de vida frente a la crisis suicida
La reestructuración cognitiva posterior a la primera sesión es necesaria para identificar y señalar aquellas razones que suponen motivos para vivir. No obstante, y dado que la primera sesión será insuficiente para establecer un diálogo socrático adecuado y efectivo, se puede plantear un listado sencillo, con fotografías a ser posible, que motive conductas alternativas al suicidio.
El objetivo del listado de razones para vivir es que el cliente lo tenga a mano y no tenga que elaborarlo en momentos críticos, donde lo negativo se agiganta y mucho de lo positivo se olvida. Esta y otras medidas siempre tienen que ir acompañadas de una evaluación bien planteada, que nos dé pistas sobre la cantidad y calidad de los posibles candidatos a formar parte de esta lista.
Por ello, si el cliente remite no tener ni un amigo, ni una mascota, ni un familiar, ni una afición, lo recomendable es que esto no se lleve a cabo. Para facilitar su puesta en práctica, existen aplicaciones de móvil como Prevensuic, con herramientas como “Razones para vivir” o “Mis fotos de vida” que pueden resultar pertinentes en sesión.
Contrato de no suicidio, ¿sirve para algo?
El contrato se escribe a mano entre el cliente y el terapeuta, y se establece su validez hasta la sesión siguiente. Por ejemplo, el cliente tiene que comprometerse a no suicidarse en los siguientes 3 días (al menos), cuando tendrá lugar la siguiente sesión. En esa sesión, se volverá a firmar el contrato, renovando su validez. La firma del contrato se irá diluyendo a medida que pasen las sesiones, y dejará de ser necesario asumiendo que los pensamientos suicidas serán cada vez menos acusados.
Desde la primera sesión, por tanto, pueden llevarse a cabo actividades que doten al cliente de recursos frente a la ideación suicida. Contar con listas, papeles, documentos, donde se le de valor y se acoja la crisis suicida -ideación suicida- y se tome como algo serio puede ser el principio de una alianza terapéutica; una conexión que habrá de ser nuclear para el desarrollo terapéutico y la mejora del estado de ánimo del cliente.
Las tareas llevadas a cabo en las próximas sesiones habrán de ser más específicas y potentes; no obstante, ofrecer conductas alternativas, control estimular, herramientas derivadas de la psicología positiva y contratos son acciones muy relevantes para una persona que ve el suicidio como la única y última opción.
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- Chiclana, C. y Giner, L. (2011). Protocolo diagnóstico del paciente con riesgo de suicidio. Protocolos de práctica asistencial, 10(85), 5777- 5781.
