La gestión del delirio en terapia

5 septiembre, 2019
Este artículo fue redactado y avalado por la psicóloga Loreto Martín Moya
La terapia de algunos trastornos del espectro de la esquizofrenia se complica cuando los delirios están presentes. Así, en este artículo se presentan algunas recomendaciones para que el delirio sea un obstáculo salvable por la intervención, para finalmente poder abordarlo.

¿Es posible convencer a una persona con un delirio de que lo que piensa no es real? Para llevar a cabo una terapia, ¿hay que fingir creer el delirio del cliente? ¿Es posible evitar que el terapeuta entre en el delirio de su cliente? Intentaremos responder y de paso clarificar cómo se gestiona el delirio en terapia, independientemente de a qué trastorno nos enfrentemos dentro del espectro de la esquizofrenia.

Los delirios pueden afectar a algunos trastornos psicóticos o del espectro de la esquizofrenia. Es el caso del trastorno delirante —que se caracteriza por solo tener como síntomas psicóticos el delirio—, el trastorno psicótico breve o la esquizofrenia.

Los delirios son creencias erróneas y malas interpretaciones de las percepciones o experiencias. Además, es poco o nada sensible a cambios aunque se encuentren evidencias de lo contrario y no sea compartida por otro individuos de la sociedad.

Un ejemplo de delirio puede ser el de una mujer que piensa que su marido es infiel. Aunque no haya pruebas de ello y todo lo que le devuelva la realidad no esté relacionado con una infidelidad, lo cree. No obstante, y debido a sus malas interpretaciones de la realidad —esto es, debido a su delirio— la mujer no es capaz de salir de esa idea y continúa pensando eso.

Mujer preocupada por su pasado

La confusión entre delirio y alucinación

Es importante, de cara a la terapia, no confundir lo que es un delirio y una alucinación. La alucinación se refiere a una experimentación de sucesos sensoriales sin una señal ambiental a la vista. Son totalmente involuntarios y muy desagradables, disruptivos y causan mucho estrés a aquellas personas que lo sufren. Las alucinaciones implican a los sentidos sin que haya un estímulo real y externo que justifique esa activación.

A veces las alucinaciones se encuentran insertas en un delirio. Por ejemplo, una persona con creencias persecutorias puede escuchar voces y pensar que son sus perseguidores los que han puesto altavoces en su casa para volverle loco. En este caso, la persona estaría sufriendo un delirio y una alucinación. No obstante, también pueden existir solo alucinaciones —voces que no paran de insultar al sujeto exento de un delirio, donde se puede saber que son alucinaciones— o solo un delirio —sin alteraciones visuales, olfativas, táctiles o auditivas—. 

El delirio en terapia

Los objetivos de una terapia para una esquizofrenia o un trastorno delirante son quizás diferentes a los de otras intervenciones. En este caso, es de suma importancia enseñar al cliente a manejar el estrés y disminuir la vulnerabilidad de tener una alucinación, un delirio o una crisis psicótica.

Para ello, se busca disminuir la activación; además de rehabilitar funciones básicas que se han visto alteradas con la llegada de la psicosis: atención, percepción, cognición, razonamiento, aprendizaje…

A su vez, también se busca entrenar habilidades sociales, solución de problemas, estrategias de afrontamiento y restaurar el funcionamiento cotidiano. No obstante, esto no es tan fácil como parece. ¿Cómo trabajar todo lo anteriormente nombrado si no se trata el delirio en primera instancia?

Tratamiento del delirio

Desde la terapia cognitivo-conductual se plantea la disputa verbal como primer arma para luchar contra el delirio. En esa disputa verbal, parecida en forma a la reestructuración cognitiva, se busca discutir las evidencias que la persona tiene de que el delirio es verdad, ofrecer explicaciones alternativas y que el sujeto sea capaz de encontrar esas explicaciones. Además, también se llevan a cabo pruebas de realidad si esto fuera posible.

Sin embargo, los factores cognitivos implicados en las creencias persecutorias muchas veces dificultan que la persona sea capaz de entender las evidencias y de encontrarlas. Por ello, muchas veces las disputas verbales no son del todo útiles al principio si no se han tratado esos sesgos atencionales; ese tipo de razonamiento probabilístico y esos sesgos de covariación y referencia.

Aunque han de ser trabajados en terapia, no será corto el tiempo en el que el terapeuta tendrá que convivir con ese delirio antes de poder zambullirse en su contenido y en las pruebas de realidad.

Fingir creer o no creer

Una de las posturas que podrían adoptarse en terapia es la de fingir creer el delirio de la persona para fortalecer la alianza terapéutica y que el cliente confíe plenamente en nosotros. Esto no es nada recomendable, porque no se busca reforzar la creencia del delirio con una prueba de que alguien ajeno al cliente cree en el delirio. Por ello, ni siquiera al principio de la terapia puede el terapeuta explicitar que cree las cosas que el cliente cuenta.

No obstante, interesa fomentar la alianza terapéutica. Es probable que todo el círculo social y familiar del cliente con delirios haya intentado ya refutarlo con evidencias.

Así, el cliente no debería encontrarse con esa misma pared en terapia; el terapeuta no conseguirá una buena alianza terapéutica transitando por caminos que ya han avanzado otros. Por ello, al principio es recomendable no entrar en el contenido del delirio. Creer, además de no creer.

No explicitar ningún juicio de valor acerca del delirio será «una tentación» en la que no caeremos hasta que el cliente esté preparado para enfrentarse a la disputa verbal. Además, cualquier intervención será mejor si existe una alianza terapéutica entre el cliente y el terapeuta. No la conseguiremos diciendo que lo que piensa no es real.

El psicólogo como otro actor en el delirio

El delirio en terapia se plantea como algo problemático cuando, a raíz de nuestras negativas a creer, el cliente con delirio piensa que el psicólogo también está dentro de su delirio. Aunque no ocurriría con un delirio somático —cuando una persona cree que su cuerpo ha cambiado, su cara es cuadrada, su brazo más largo que el otro— o un delirio de culpa —la persona piensa que ha cometido un pecado terrible imperdonable—, sí podría darse en un delirio de control de pensamiento, de grandeza o de persecución.

En el caso del primero -delirio de control de pensamiento-, el sujeto puede creer que alguien está introduciendo en su mente pensamientos que no son suyos —esto se conoce como del tipo inserción—. Cuando el cliente entiende que el psicólogo es otra persona que no le cree y que trata de hacerle pruebas de realidad poco acertadas es posible que esa persona introduzca al terapeuta dentro de su delirio. Así, el terapeuta pasará formar parte de esa organización que maquina contra sus intereses y no le podrá ayudar.

Es muy importante evitar esto. Es difícil que una persona con delirio vaya de por sí a terapia, mucho más que esta dé sus frutos si el cliente piensa que el psicólogo está en contra de él también. Por ello, antes de entrar a tratar de demostrarle que lo que dice es imposible, se recomienda tener paciencia y no ir demasiado deprisa. Es mejor, por tanto, centrarse en la parte cognitiva sin prestar atención al delirio.

Psicóloga con paciente

Jugar dentro del delirio

Que el delirio y las creencias erróneas sean persistentes no significa que la terapia sea inútil. Como entre los principales objetivos de la terapia está mejorar el funcionamiento y bienestar de la persona, el terapeuta puede introducirse en el delirio y trabajar desde allí.

Si la persona tiene un delirio de referencia, donde piensa que algunos detalles, frases o acontecimientos son mensajes dirigidos a ella, se puede hablar del impacto emocional de esas frases; de por qué le afectan y qué significa para ella que le digan ciertos tipos de cosa; o qué le produce que una persona le diga ese tipo de mensajes que escucha.

En ningún momento se cree en el delirio, y tampoco se explicita, se trata de hacer una reestructuración en un contexto diferente a la “realidad”. Se realiza en la suya.

Así, no tanto centrándonos en desmentir o no el delirio, sino en aparcarlo y prestar atención al impacto emocional y cognitivo de los mensajes dentro de ese delirio, se puede conseguir una mejora. Así, no siempre las mejores intervenciones son las que atacan directamente el problema.