El TOC con rituales encubiertos

6 septiembre, 2019
Este artículo fue redactado y avalado por la psicóloga Loreto Martín Moya
A la hora de llevar a cabo una terapia, es muy importante diferenciar entre aquel TOC con rituales encubiertos y aquel con rituales explícitos. Los rituales encubiertos, que suelen ser de comprobación, pueden alimentar obsesiones donde la exposición con prevención de respuesta (EPR) no basta.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) -TOC con rituales encubiertos y sin rituales encubiertos- constituye un trastorno recogido en el amplio espectro de los trastornos de ansiedad que se caracteriza por la presencia de pensamientos persistentes e intrusivos —denominados obsesiones— y actos repetitivos, rituales o compulsiones cuyo objetivo es la evitación o disminución de la ansiedad que esos pensamientos conllevan (Welch, Lu, Rodriguiz, Trotta et al, 2007).

Aunque se explicaran a continuación, usualmente esos actos repetitivos o rituales suelen ser conductas que la persona lleva a cabo. No obstante, existe un tipo de compulsión más difícil de percibir para la persona que mira, pues hay ciertos rituales que no son llevados conductualmente, sino cognitivamente. Hablaríamos de un TOC con rituales encubiertos, cuya intervención se torna algo más difícil.

Mujer con TOC con rituales encubiertos

¿Qué tipo de obsesiones existen en el TOC?

Hay una gran heterogeneidad en cuanto a los tipos de obsesiones y las compulsiones que se llevan a cabo. Es también uno de los trastornos psíquicos más solapados; existe, por ejemplo, una categoría diagnóstica referida a trastornos del espectro obsesivo compulsivo en el que están recogidos la tricotilomanía, el síndrome de Tourette y trastorno dismórfico corporal (Nardone y Portelli, 2015).

Se podrían agrupar las obsesiones más frecuentes en cinco grandes grupos, a saber:

  • Obsesiones por ideas de contaminación: pensar en que uno puedo contraer una enfermedad si no se limpia lo suficiente o si está en un lugar donde puede haber virus, bacterias… Se ponen en práctica compulsiones de evitación y de limpieza.
  • Obsesiones por una necesidad de orden o simetría: las compulsiones que se ponen en práctica están relacionadas con ordenar, contar, repetir…
  • Obsesiones sexuales: las obsesiones sexuales suelen conllevar compulsiones de comprobación —muchas de ellas encubiertas, como veremos más adelante—.
  • Obsesiones de daños: la persona puede pensar, por ejemplo, que en el trayecto en coche ha atropellado a alguien. Esto le lleva a rehacer el camino para comprobarlo (ritual). Las compulsiones también serían de comprobación.
  • Obsesiones religiosas: las compulsiones de las obsesiones religiosas también se relacionan con comprobar.

De las mismas, se pueden extraer los rituales o compulsiones más frecuentes. Estos se relacionan de forma directa con las obsesiones anteriormente descritas: rituales de limpieza, de orden, de repetición, de acumulación, de comprobación y compulsiones mentales. Autores como Nardone y Portelli (2015) se refieren a tres clases de ritualidades compulsivas: preventiva, propiciatoria y reparadora, donde se podrían clasificar las anteriormente descritas.

¿Por qué el TOC con rituales encubiertos es diferente?

Las obsesiones, algunas de ellas descritas anteriormente, dan lugar a una serie de rituales. El objetivo con estos hábitos es precisamente eliminar las obsesiones, terminar con la ansiedad que estas producen.

En esa misma línea, los rituales o compulsiones que se llevan a cabo pueden ser conductuales. Esto significa que las acciones son explícitas; si miráramos desde una ventana indiscreta, podríamos observar a nuestro vecino contando al revés, comprobando que la puerta de la entrada está cerrada quince veces antes de dormir o dando paseos de cinco horas por tener que desandar lo andado.

El ritual como conducta de seguridad

Se puede entender el ritual llevado a cabo por una persona con TOC como una conducta de seguridad. En el momento en el que empieza a sentir ese miedo, esa angustia o esa ansiedad pone en marcha sus rituales, consiguiendo de manera efectiva reducir el nivel de ansiedad.

Por ello, y porque funciona a través del mecanismo de ansiedad-evitación-ansiedad, el tratamiento utilizado está relacionado con romper esa cadena de rituales y que la persona se exponga a sus pensamientos —o al contenido de este— sin esa conducta de seguridad. Esto es, dejarle sentir esa angustia sin permitirle llevar a cabo su conducta de seguridad; el objetivo es que la ansiedad llegue a alcanzar su pico más alto, para descender después de manera natural.

No obstante, el problema acaece cuando nos encontramos un TOC con rituales encubiertos, es decir, con compulsiones meramente cognitivas. ¿Cómo podemos frenar que se lleve a cabo un ritual cuando no vemos ese ritual?

Ejemplo de ritual encubierto: la compulsión de comprobación

Aunque evidentemente las personas con TOC, tanto en el TOC con rituales encubiertos o explicitados, intentan resistirse a realizar esas comprobaciones, lo cierto es que suelen terminar haciéndolas -de otro modo, y aunque resulte paradójico, es probable que las obsesiones dejaran de reproducirse-.

Las compulsiones que suelen encontrarse más encubiertas son las compulsiones de comprobación, como veremos en el siguiente ejemplo:

Ayaka y el TOC sexual

Este es el caso de una mujer, Ayaka, que tiene un TOC sexual cuyos rituales son de comprobación. Ayaka proviene de una familia con unos valores religiosos y morales muy pronunciados, y por ello le aterra la idea de ser lesbiana.

Ayaka sufre un TOC sexual por homosexualidad. Esto no significa que Ayaka no haya descubierto su sexualidad todavía o que se sienta atraída por las mujeres y no sepa qué hacer. Aunque eso podría pasar, no es requisito obligatorio. Las personas que sufren TOC por homosexualidad pueden ser homosexuales o no serlo.

En los TOC sexuales, y de manera concreta en este caso, los rituales suelen ser encubiertos y de comprobación. Esto quiere decir que, si bien es verdad que no deja de pisar las líneas del suelo en pos de alejar la ansiedad que le supone ser homosexual, sí lleva a cabo compulsiones cognitivas tratando de acabar con esa ansiedad.

Esa compulsión cognitiva puede ser repasar cognitivamente durante tres o cuatro horas todas las mujeres con las que ha tenido contacto para ver si en alguno de ellos hubo un arousal sexual; pensar en imágenes eróticas de mujeres para comprobar si se excita…

Mujer preocupada con las manos en la cara

¿Cuál es el peligro de los rituales encubiertos?

El gran problema que conllevan los rituales encubiertos es que pueden llevarse a cabo en cualquier momento, sin que haya ningún impedimento físico, y que se alejan de aquel ámbito que el terapeuta puede observar.

Una persona puede pensar siempre que quiera, y una persona con TOC con rituales encubiertos también. Si una persona tiene un TOC de cualquier tipo, y sus rituales son de comprobación y encubiertos, puede pasarse la mayor parte de sus horas comprobando mentalmente; puede comprobar que no es homosexual o que no quiere matar a su hijo… todo ello a través de un discurso mental e imágenes encubiertas.

Pensar, y por tanto comprobar, es «gratis». Aunque quizás existieran problemas para salir de casa a las dos de la mañana a deshacer lo caminado durante el día para comprobar algo, hacerlo cognitivamente es más fácil. Por ello, los rituales encubiertos pueden conducir a la persona a comprobaciones largas, que consuman la mayor parte de su tiempo.

Esto, por el mecanismo de la evitación, probablemente provoque que la persona necesite invertir más tiempo en sus comprobaciones —al principio una hora al día, luego dos hasta llegar a siete— para paliar esa ansiedad; se traduce en un funcionamiento cotidiano mucho más deteriorado, que puede afectar al ámbito laboral, emocional y social.

Por otro lado, las personas del entorno pueden no llegar a saber qué ocurre. La persona con este tipo de rituales encubiertos puede ocultarlos por vergüenza o miedo a una sanción. Así, el resto solo aprecian a una persona muy distraída o cansada mentalmente.

Conclusiones: la terapia del TOC con rituales encubiertos

El terapeuta tampoco lo tiene fácil. Tratar de exponer a una persona con TOC a sus obsesiones sin la conducta de seguridad o ritual es de por sí muy difícil; más aún si los rituales son encubiertos. En ese caso, el terapeuta no puede estar al cien por cien seguro de que la persona con TOC no está llevando a cabo su ritual.

No obstante, la terapia no es imposible. Nardone y Portelli (2002) proponen otro tipo de terapia, diferenciada de la terapia cognitivo conductual y la exposición: la terapia breve estratégica. Estudios llevados a cabo manifiestan como la terapia breve estratégica obtiene resultados positivos en un 86%, dónde el 79% de los casos se resuelven y el 7% mejoran significativamente en el tratamiento de TOC.

  • Nardone, G. y Portelli, C. (2015). Obsesiones, compulsiones, manías. Barcelona: Herder Editorial.
  • Welch, J., Lu, J., Rodriguiz, R., Trotta, N., Peca, J., Ding, J., Feliciano, C., Chen, M., Paige, J., Luo, J., Dudek, S., Weinberg, R., Calakos, N., Wetsel, W. Y Feng, G. (2007). Cortical-striatal synaptic defects and OCD like behaviours in Sapap3-mutant mice. Nature, 448, 894-90.